miércoles, 17 de julio de 2019

La desintensificación en las personas mayores con Diabetes mellitus tipo 2. Una oportunidad.

La desintensificación en las personas mayores con Diabetes mellitus tipo 2. Una oportunidad.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Las directrices de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), la Asociación Europea para el Estudio de la Diabetes (EASD) y la Sociedad Americana de Geriatría para el tratamiento de la diabetes (DM) recomiendan un enfoque individualizado basado en la preferencia del paciente, las comorbilidades, la gravedad de las complicaciones relacionadas con la diabetes y la esperanza de vida. Recomiendan mantener objetivos de HbA1 inferiores al 7,5% en ancianos sanos e inferiores al 8,5% en ancianos frágiles.

El tratamiento intensivo en adultos mayores con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es común en la práctica clínica de atención primaria (AP). El control glucémico intensivo confiere un mayor riesgo de hipoglucemia y poco beneficio entre las personas mayores con DM. De hecho, los beneficios asociados con el control glucémico requieren de 5 a 10 años para reducir la incidencia de complicaciones microvasculares.
El estudio ESCADIANE (Estudio sobre las características de los pacientes ancianos con diabetes en España) dirigido por nuestro compañero FJ. Sangrós (recientemente fallecido) determinó que el 75% de los pacientes (con una edad media de 76,4 ± 6,7 años y una HbA1c media de 7 ± 1,2% ) presentan una HbA1c inferior al 7,5%. El estudio de Rodriguez et al realizado en Cataluña a partir de una base de datos sanitaria, 4,421 personas con DM2 de 75 años o más atendidos en centros de AP; el 58,1% de los individuos, el nivel de HbA1c estuvo por debajo del 7%, mientras que en el 36,8% estuvo por debajo del 6,5%. Entre los pacientes con HbA1c por debajo del 7%, los fármacos hipoglucemiantes se tomaron en un 70,2%, mientras que el 15,2% recibió tratamiento con insulina (INS), sulfonilureas (SU) o repaglinida.
Debemos priorizar e individualizar los objetivos con el paciente. Al mismo tiempo, debe haber un equilibrio entre los riesgos relativos de inercia clínica versus la inercia de intensificación o inercia inversa en el manejo de la glucemia en pacientes con DM. La “desintensificación” o la “desprescripción” especialmente en el manejo de pacientes mayores con comorbilidades múltiples, tal como se define en una declaración de posición de Primary Care Diabetes Europe (PCDE), es la reducción de la escalada terapéutica mediante la reducción/ajuste de la dosis, la interrupción de la prescripción o la sustitución de un hipoglucemiante menos potente con el objetivo final de mejorar los resultados y gestionar la polifarmacia. Existe evidencia sobre la eficacia de la desintensificación realizados en otras poblaciones de pacientes. En individuos mayores con DM2 con o sin comorbilidades se desconoce si los beneficios de la desintensificación superan el daño en estos pacientes. En este contexto, se realiza una revisión sistemática de todas las evidencias observadas publicadas hasta el 30 de octubre del 2018.
El artículo que comentamos se analizan diez estudios (de cohortes y de intervención, sin ningún ensayo clínico aleatorizado -ECA) con datos de 26.558 pacientes con DM2 y sus comorbilidades como la enfermedad coronaria (ECC), hipertensión (HTA) y enfermedad renal (ERC). La edad media de los participantes osciló entre 65,8 y 86,5 años. El tamaño de la muestra varió de 5 a 11.140 participantes. La duración del seguimiento de los estudios varió de 3 meses a 4,3 años; sin embargo, para la mayoría de los estudios, osciló entre 3 y 6 meses. Los métodos de desintensificación incluyeron la retirada completa, la interrupción, la reducción de la dosis, el cambio o la sustitución de al menos un medicamento, pero la mayoría de los estudios se basaron en la retirada completa o la interrupción de la medicación hipoglucemiante. Las tasas de desintensificación oscilaron entre el 13,4 y el 75%. La mayoría de los estudios no informaron del deterioro en los niveles de HbA1c, episodios de hipoglucemia, caídas u hospitalizaciones por desintensificación. En los eventos adversos y la mortalidad, no se observaron diferencias significativas entre los grupos de comparación en la mayoría de los estudios.
Siete estudios reflejaron resultados del control glucémico después de la  desintensificación sin presentar diferencias significativas en los niveles de HbA1c ni en las tasas de hipoglucemia entre los grupos después de la intervención.  Dos estudios que evaluaron el cambio de un agente hipoglucemiante a otro y no se registraron eventos adversos en ambos estudios.
Se trata de una revisión detallada que se centra en la desintensificación en pacientes mayores DM2 con o sin comorbilidades. Black et al. revisan la desprescripción en DM2. Presenta varias limitaciones; los datos fueron escasos y heterogéneos, que en general no fueron de alta calidad metodológica. La mayoría de los estudios tuvieron una duración de seguimiento corta. Dadas estas limitaciones, los resultados deben interpretarse con cautela.
En conclusión, la evidencia disponible, pero limitada, sugiere que los beneficios de la desintensificación superan el daño en las personas mayores con DM2 con o sin comorbilidades. Dada la heterogeneidad de pacientes ancianos con DM, se requiere investigación adicional sobre qué métodos de desintensificación son apropiados y beneficiosos para cada población específica de pacientes.

Sangrós-González FJ, Martínez-Candela J, Avila-Lachica L, Díez-Espino J, Millaruelo-Trillo JM, García-Soidán J, Carrillo Fernández L, Ezkurra Loiola P.  Glycaemic control of elderly patients with type 2 diabetes mellitus in Spain (2015) and its relationship with functional capacity and comorbidity. The Escadiane study. Rev Clin Esp. 2017 Oct 16. pii: S0014-2565(17)30205-9. doi: 10.1016/j.rce.2017.08.003. [Epub ahead of print]

Rodriguez-Poncelas A, Barrot-de la-Puente J, Coll de Tuero G, López-Arpí C, Vlacho B, Lopéz-Simarro F, Mundet Tudurí X, Franch-Nadal J. Glycaemic control and treatment of type 2 diabetes in adults aged 75 years or older. Int J Clin Pract. 2018 Mar;72(3):e13075. doi: 10.1111/ijcp.13075. Epub 2018 Mar 7.


Farrell B, Black C,Thompson W, McCarthy L, Rojas-Fernandez C, Lochnan H, et al. Deprescribing antihyperglycemic agents in older persons Evidence-based clinical practice guideline Canadian Family Physician November 2017, 63 (11) 832-843;

Seidu S, Kunutsor SK, Topsever P, Hambling CE, Cos FX, Khunti K. Deintensification in older patients with type 2 diabetes: A systematic review of 
approaches, ratesand outcomes. Diabetes Obes Metab. 2019 Jul;21(7):1668-1679. doi: 10.1111/dom.13724. Epub 2019 Apr 29.

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