miércoles, 5 de junio de 2019

Reducir peso al diagnóstico mejora el pronóstico cardiovascular

Modificación del peso tras el diagnóstico de diabetes (DM) y la incidencia de enfermedades cardiovasculares (ECV) y mortalidad a lo largo de 10 años.

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Los adultos con diabetes tipo 2 (DM2) tienen un alto riesgo de desarrollar ECV. Se ha demostrado que la pérdida de peso mejora factores de riesgo cardiovascular (FRCV) en personas con DM2 como la hemoglobina glucosilada (HbA1c), lípidos, tensión arterial (PA) etc... Sin embargo, pocos estudios han evaluado la repercusión de la pérdida de peso en la incidencia de ECV en adultos DM2.
En el ensayo Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) los pacientes con DM obesos,  que perdieron al menos el 10% de su peso en un año redujeron su RCV un 21% a los 10 años, aunque globalmente no pareció reducir la incidencia de ECV. 
El ensayo Diabetes Care in General Practice en personas con diagnostico reciente con pérdida ponderal tras 6 años de intervención intensiva no demostró  beneficio en la incidencia de ECV a los 13 años.
En el estudio The Retrospective Study of Cardiovascular Events Related to the Use of Glucose-Lowering Drug Treatment in Primary Care (ROSE) realizado en atención primaria en Suecia, la pérdida de peso en los 18 meses posteriores al diagnóstico no tuvo una asociación protectora de ECV durante un seguimiento de 4,6 años; sin embargo, el aumento de peso si se asoció con un incremento del riesgo de ECV del 63%.
Hasta la fecha los resultados son confusos y por ello es necesario profundizar en este tema para determinar cuál es el impacto de la pérdida ponderal sobre la incidencia de ECV a largo plazo. 
Utilizando datos del estudio Anglo-Danish-Dutch Study of Intensive Treatment in People with Screen-Detected Diabetes in PrimaryCare (ADDITION)-Cambridge, se evaluó la asociación del cambio de peso en el año siguiente al diagnóstico con la incidencia de eventos cardiovasculares (EvCV) y mortalidad por todas las causas (MCC) a los 10 años, así como el impacto del cambio de peso en los FRCV (PA, lípidos y HbA1) a 1 año y 5 años.
ADDITION-Cambridge es un ensayo aleatorizado que compara la atención multifactorial versus intervención convencional realizada por 49 médicos de familia (MF) con pacientes DM2 en Inglaterra. Este estudio es un análisis observacional de la cohorte del ensayo. Entre 2002 y 2006, 33.539 personas de alto RCV fueron invitadas a participar, aceptaron 24.654 (74%). En el grupo de tratamiento convencional se aconsejó a los MF que siguieran las directrices actuales del Reino Unido (UK) para el control de la DM2. El tratamiento intensivo incluyó un control exhaustivo, fomentándose el uso temprano de medicamentos que mejoren los FRCV. Se ajustó por edad, sexo, peso inicial, tabaquismo, estado socioeconómico, uso de la cardioprotectores y grupo de tratamiento.
Los objetivos de estudio fueron los EvCV, un compuesto que incluyó: mortalidad cardiovascular (MCV), infarto de miocardio (IAM) no mortal, accidente cerebrovascular (AVC) no mortal, amputación no traumática y revascularización, y MCC. Se determinó la incidencia de EvCV y MCC desde la fecha del diagnóstico de DM2 hasta el 31 de diciembre de 2014. 
El tiempo medio de seguimiento fue 9,8 años, el 62% eran hombres, el 97% eran blancos y la edad media era de 61 años. La reducción media de peso fue de 3,6 kg (5,5 kg) a 1 año y de 4,1 kg (7,1 kg) a 5 años. 
Ajustar los factores de confusión mejoró la validez interna del estudio, además participaron la mayor parte de los pacientes de alto RCV (74%) lo que permite generalizar los datos a gran parte de la población de atención primaria del este de Inglaterra. Pero las características de la  cohorte de ADDITION-Cambridge limitan la generalización de estos resultados a otras poblaciones: predomina la raza blanca, la mayoría tenían sobrepeso u obesidad y aun ajustando el peso, los resultados pueden no ser extrapolables a  personas con un peso normal.
Los participantes que redujeron su peso corporal un 5% mejoraron la HbA1c, PA  y lípidos al año pero pierden su efecto beneficioso con el paso del tiempo, de tal forma que a los 5 años, estas mejorías sólo eran evidentes en los que perdían más de un 10% de peso.
Una pérdida de peso corporal de 5% durante el primer año de diagnóstico se asoció con mejorías en los lípidos, HbA1 y un menor riesgo de EvCV a los 10 años en comparación con el mantenimiento del peso HR: 0,52(IC 95%: 0,32-0,86), mientras que una pérdida de peso de 10% se asoció con mejorías más tempranas: a los 5 años. Pero no hubo asociaciones entre la pérdida de peso y la MCC.
En comparación con el mantenimiento del peso, el aumento de peso tiene una asociación protectora con la incidencia de EvCV a los 10 años HR: 0,41(IC 95%: 0,15-1,11) y una asociación adversa con la MCC HR: 1,63 (IC 95%: 0,83-3,19). Estos resultados no fueron estadísticamente significativos y deben interpretarse con cautela. Considerando la literatura existente, no hay evidencia de que el aumento de peso proteja de los EvCV. En el estudio ROSE, el aumento de peso se asoció con un mayor riesgo de MCC a los 5 años. 
No hubo interacción con la edad. En los mayores de 65 años perder 5% del peso se asoció con un menor riesgo de EvCV en comparación con mantener peso HR: 0,39(IC 95%: 0,16-0,94) y no se asoció con reducciones en la MCC. En los mayores de 65 años el aumento de peso se asoció con un menor riesgo de EvCV (HR: 0,66(IC 95%: 0,20-2,15) y un mayor riesgo de MCC (HR: 2,07(IC 95%: 0,81-5,30) pero  los resultados tampoco fueron estadísticamente significativos (p> 0,05).
Al focalizar la pérdida de peso justo después del diagnóstico observamos fuertes asociaciones protectoras (reducción de riesgo de EvCV del 48% a los 10 años) con pequeñas pérdidas de 5% mientras en el ensayo Look AHEAD debido a que perdió peso a lo largo de 7 años precisó pérdidas de peso mayores del 10% para reducir el riesgo de EvCV 21% a los 10 años.
Como ya se observó con el control intensivo glucémico a corto plazo en el United Kingdom Prospective Diabetes Study Group (UKPDS) puede existir un efecto de memoria metabólica que apoya la hipótesis de que una pérdida de peso moderada en el año siguiente al diagnóstico puede conducir una reducción sustancial a largo plazo de los EvCV.
El momento del diagnóstico puede ser un momento crítico para establecer conductas saludables que controlen los FRCV y conduzcan a la reducción de la comorbilidad a largo plazo. Reducir peso al inicio del diagnóstico es un objetivo alcanzable que aporta beneficios indiscutibles por lo que es una medida con un indudable coste beneficio donde debiéramos centrar más nuestros esfuerzos.

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