jueves, 20 de junio de 2019

Dietas bajas en hidratos de carbono y su relación con mortalidad por cualquier causa: estudio de cohortes y análisis de estudios prospectivos.

Dietas bajas en hidratos de carbono y su relación con mortalidad por cualquier causa: estudio de cohortes y análisis de estudios prospectivos.

Comentario de Carlos H. Teixidó @carlos_teixi

Cada vez tenemos más clara la necesidad de obtener un normopeso en todos nuestros pacientes. Entendemos que un índice de masa corporal (IMC) elevado conlleva un mayor riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM), diabetes tipo 2 (DM2), hipertensión arterial (HTA), diferentes tipos de cáncer, etc. Desde nuestra consulta, debemos recomendar siempre el control del peso, pero no todos los tipos de dietas obtienen esa mejoría en las comorbilidades asociadas a la obesidad.
Las dietas bajas en hidratos de carbono (Low carbohydrate diet-LCD-) llevadas durante un periodo corto de tiempo pueden ser utilizadas para bajar de peso,  mejorar la tensión arterial (PA), modificar los parámetros glucémicos y lipídicos y mejorar la esteatosis hepática; por lo que consecuentemente son recomendadas por numerosos profesionales de la salud. Sin embargo, su seguridad a largo plazo no está aún bien definida. El estudio que hoy revisamos, repasa la relación que existe entre las LCD y la mortalidad.
Se trata de un estudio de cohortes en el que incluyeron a 24.825 pacientes, y una segunda parte en la que se analizan 9 estudios prospectivos similares en otras regiones del mundo, alcanzando un análisis sobre 462.934 pacientes, reafirmando los resultados obtenidos en su cohorte. Los datos de los 24.825 pacientes fueron obtenidos de National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) entre los años 1999 y 2010 con un seguimiento  medio de 6,4 años. Categorizaron a los pacientes de acuerdo al percentil que obtuvieron en el "Método de los residuos de Willett". Este “score” proporciona una puntuación con respecto a una alta o baja ingesta de hidratos de carbono (HC), proteínas y lípidos, siendo 10 puntos la ingesta máxima en HC y 10 puntos la baja ingesta de lípidos y proteínas. De 0 a 30, aproxima dietas con un alto contenido en proteínas y lípidos y bajo contenido en HC simultáneamente.
Analizaron la relación entre un bajo contenido de HC (cuartil 4 -Q4- de Willett) con respecto a la mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad de causa cardiovascular (MCV), mortalidad de origen cerebrovascular y mortalidad por cáncer; todo ello ajustando el modelo al IMC, perímetro abdominal y presencia de HTA, DM2 y niveles de colesterol. Se objetivó un aumento de la MCC en las LCD, siendo mayor en el Q4 en un 32%. [HRQ 2 1,09 (IC 95% 1,02-1,64), HRQ3 1,19 (IC 95% 1,09-1,82), HR Q4 1,32 (IC 95%  1,14-2,01)].
El resultado fue similar para la relación con MCV, con un 44% más de riesgo en el Q4. (HR Q4 1,44 (IC 95%  1,02-2,09). Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas para los Q2 y Q3 [HRQ2 1,14 (IC 95%  0,97–1,22), HRQ3 1,22 (IC 95% 0,94-1,36)]. Con respecto a la mortalidad cerebrovascular, el riesgo en el Q4 era un 41% mayor con respecto al Q1. [HRQ2 1,18 (IC 95% 0,99-1,42), HRQ3 1,25 (IC 95% 1,00-1,51), HR Q4 1,41 (IC 95% 1,09-1,72)]. El Q4 presentaba igualmente un riesgo aumentado de mortalidad por cáncer. [HRQ2 1,11 (IC 95% 0,98-1,22), HRQ3 1,19 (IC 95% 0,99-1,33), HR Q4 1,22 (IC 95% 1,02-1,48)].
El análisis posterior de 9 estudios prospectivos de diferentes partes del mundo arrojaba datos similares con una heterogeneidad mínima entre estudios. Con respecto a la MCC el riesgo (HR) fue 1,22 (IC 95% 1,06-1,39). Atendiendo a la MCV el HR obtenido fue 1,13 (IC 95% 1,02-1,24). Y similar en cuanto a la mortalidad por cáncer RR 1,08 (IC 95% 1,01-1,14).
En conjunto, este análisis demuestra que las LCD traen consigo una mayor mortalidad. Esto es esperable si pensamos que un bajo contenido de HC en la dieta conlleva casi siempre un aumento en la ingesta de proteínas y lípidos. Si lo comparáramos con el estudio PREvención con DIeta MEDiterránea (PREDIMED)  nos podría generar duda, pues este ensayo objetivaba una mejora de eventos cardiovasculares (EvCV) en los pacientes que tomaban una dieta rica en aceite de oliva y frutos secos frente a una dieta baja en grasas. Sin embargo, la realidad es que las personas que tienen una LCD no apoyan su ingesta con grasas monoinsaturadas como el aceite de oliva (poco asequible en la mayor parte del mundo) y frutos secos, sino que lo hacen con un aporte de grasas poliinsaturadas y un exceso de proteínas de origen animal. 
Sería interesante para este estudio valorar las potenciales diferencias entre las dietas con un aporte de azúcares refinados frente a harinas de grano entero. Como ya se ha comentado en este blog con anterioridad, el estudio PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) analizaba las diferentes dietas en distintas situaciones clínicas. Se objetivó que las dietas ricas en HC refinados (más del 60% de la ingesta) conllevaban una MCV y una tasa de EvCV mayor. Del mismo modo que en el estudio anterior, se encontró una relación inversa entre la mortalidad y la ingesta de ácido grasos monoinsaturados. 
En definitiva, las LCD pueden ser útiles y aconsejables para una pérdida puntual de peso, pero no deben ser tomadas como dieta habitual en nuestros pacientes.

Mazidi M, Katsiki N, Mikhailidis DP, Sattar N, Banach M. Lower carbohydrate diets and all-cause and cause-specific mortality: a population-based cohort study and pooling of prospective studies. Eur Heart J. 2019 Apr 19. pii: ehz174. DOI: 10.1093/eurheartj/ehz174


Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. DOI: 10.1056/NEJMoa1800389.


Dehghan M, Mente A, Zhang X, Swaminathan S, Li W, Mohan V, et al ; Prospective Urban Rural Epidemiology (PURE) study investigators. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017 Nov ;390(10107):2050-2062. DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32252-3. 

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