domingo, 16 de junio de 2019

ADA 2019. San Francisco: Longitudinal Outcomes in Youth With Type 2 Diabetes (TODAY-2) study

ADA 2019. San Francisco: Longitudinal Outcomes in Youth With Type 2 Diabetes (TODAY-2) study

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

El estudio TODAY es un ensayo clínico (ECA) multiétnico, aleatorizado, financiado por el National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). 
Se compararon la eficacia de tres regímenes de tratamiento para lograr un control glucémico duradero en niños y adolescentes (11 a 17 años) con diabetes tipo 2 (DM2) de reciente aparición. Los tres regímenes son: metformina (MET) sola, MET más rosiglitazona (ROSG)  y metformina más un programa de intervención en estilos de vida(IEV) que se centra en la pérdida de peso a través de conductas de alimentación y actividad física. 
El estudio empezó en el 2004 con 699 pacientes. El objetivo primario fue el tiempo hasta el fallo glucémico, definido como HbA1c ≥ 8% durante 6 meses o descompensación metabólica que requiere tratamiento con insulina que no pudo suspenderse durante 3 meses.
La MET+ROSG  se asoció con una disminución del 25,3% en la aparición del resultado primario en comparación con la MET sola (P = 0,006); el resultado con MET más IEV fue intermedio, pero no difirió significativamente del resultado con MET sola o con MET+ROSG.
Al final del estudio en 2011 todos los participantes del estudio se les invitó a permanecer en el TODAY-2, un estudio de seguimiento observacional (n 517)que marcará lo que ha sucedido en relación a complicaciones y la progresión de la enfermedad en este grupo de pacientes. Ahora, en el 2019 los participantes tienen una edad media de 25 años y una duración media de la enfermedad de 7,5 años, y en algunos casos, hasta 12 años.
En promedio, al inicio del estudio TODAY, los participantes tenían un índice de masa corporal (IMC) de 34,9 kg / m2 y una HbA1c de 6%. Al inicio del TODAY-2, tenían un IMC de 36,3 kg / m2 y una HbA1c de 9,3%. Durante los 12 años de seguimiento, la incidencia de colesterol LDL elevado aumentó del 3% al 26% y la incidencia de hipertensión arterial (HTA) aumentó del 20% al 55%. Los participantes fueron étnicamente diversos (hispanos -40%-, negros -33%-, blancos -21%-, u otra raza / etnia -7%-) y dos tercios eran mujeres.
Durante el seguimiento hubo 38 eventos cardiovasculares (EvCV) (arritmias, infartos de miocardio –IAM-, insuficiencia cardíaca –IC-, disfunción ventricular izquierda, insuficiencia vascular, accidentes cerebrovasculares –AVC- o ataques isquémicos transitorios- AIT) con una tasa de 6,2 EvCV / 1000 pacientes / año.
La prevalencia de la excreción anormal de albúmina aumentó del 8% al inicio al 42%. Hubo cuatro eventos renales: dos pacientes tenían enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad renal en etapa terminal, equivalente a 0,7 eventos de enfermedad renal / 1000 pacientes / año.
Y entre los 370 participantes con retinografías en 2011 y 2018, hubo una progresión "sustancial" de la retinopatía diabética (RD). La RD no proliferativa (RDNP) leve aumentó del 14% al inicio al 22% en TODAY-2 . Ninguno de los pacientes en TODAY tenía edema macular, pero el 4% de los pacientes en TODAY-2 lo desarrollaron. Hubo 142 eventos oculares: RDNP, RD proliferativa, edema macular, cataratas y glaucoma, equivalente a 15,5 eventos de enfermedad ocular / 1000 pacientes / año.

Entre 2005 y 2019 hubo 236 embarazos entre aproximadamente 350 mujeres jóvenes. De estos embarazos el 11,9% terminó en un aborto espontáneo (en comparación con una tasa nacional del 10% al 15%), el 3,8% de los recién nacidos nacieron muertos (en comparación con el 0,4%) y el 23,7% fueron prematuros (en comparación con el 6,9% - 9,9%). Un 15,9% de los recién nacidos tiene un peso muy bajo al nacer (comparado con 8,3%) y, a la inversa, el 18,9% tuvo macrosomía en comparación con el 8,2% en la población general. Y el 28,7% de los recién nacidos tuvieron hipoglucemia neonatal (en comparación con el 2,1%), el 8,5% tenía una anomalía cardíaca en comparación del 1% en la población general. Además, el 35,6% de las madres fueron hospitalizadas por complicaciones maternas en comparación con el 14% en la población general: el 18,1% desarrolló preeclampsia y el 37,5% tenía HTA  materna. Las tasas muy altas de complicaciones maternas y de embarazos son preocupantes.
Los jóvenes que fueron diagnosticados con DM2 en sus primeros años de adolescencia tuvieron una tasa "alarmante" complicaciones asociadas con la DM y DM más agresivas que en adultos. 
La población más joven tienen una enfermedad más agresiva y van a vivir con la carga de la enfermedad cardiovascular durante 50 años, por lo que no debemos dudar en tratar a estos niños de manera agresiva, comenta el autor de la publicación.
Todos estos resultados tan preocupantes merecen un análisis más calmado de lo que este formato de resumen permite. A la espera de la publicación de los resultados .

Zeitler P, Hirst K, Pyle L, Linder B, Copeland K, Arslanian S, Cuttler L, Nathan DM, Tollefsen S, Wilfley D, Kaufman F. TODAY Study group.  A clinical trial to maintain glycemic control in youth with type 2 diabetes.N Engl J Med. 2012 Jun 14;366(24):2247-56. doi: 10.1056/NEJMoa1109333. Epub 2012 Apr 29.


Marlene Busko, Terrifying Complications in 20 Year Olds With Type 2 Diabetes. Medscape. June 09, 2019


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