miércoles, 1 de mayo de 2019

Tendencias mundiales de las complicaciones diabéticas: una revisión de la evidencia actual

Tendencias mundiales de las complicaciones diabéticas: una revisión de la evidencia actual

Comentario de Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

En las últimas décadas ha aumentado la prevalencia de la diabetes (DM) a nivel mundial. El aumento del número de personas con DM o con una mayor duración de la DM es probable que altere el perfil de estos pacientes sobre todo debido a una mayor incidencia de complicaciones de la DM. Las complicaciones macrovasculares: enfermedad cardiovascular (ECV), accidentes cerebrovasculares (ACV) y enfermedad vascular periférica junto con las  complicaciones microvasculares: enfermedad renal terminal (ERT), retinopatía, neuropatía y las  amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) se verán afectadas por este aumento de prevalencia de DM que conllevarán efectos en la calidad de vida, sobrecarga sanitaria y costos económicos.
Datos actuales sugieren que las tasas de infarto de miocardio (IAM), ACV y AEI están disminuyendo entre las personas con DM, paralelamente están disminuyendo las tasas de mortalidad  por cualquier causa (MCC) y por enfermedades cardiovasculares (MCV)  pero de forma inversa están aumentando las complicaciones. A pesar de poder detectar este crecimiento global de la DM existen variaciones entre regiones respecto a las complicaciones y falta información que explique el motivo de esta variabilidad .
Con este fin se realizó una revisión exhaustiva de la literatura, las publicaciones fueron identificadas a través de una búsqueda en PubMed y Medline utilizando términos médicos presentes en el encabezamiento de los artículos según la metodología Medical Subject Headings (MesH). Los datos fueron extraídos de muestras de personas con DM, no de la población general. Vamos a resumir los hallazgos respecto a cada complicación:
La ECV es la principal causa de muerte y discapacidad en las personas con DM. A medida que aumenta el número de personas con DM se prevé que también aumentarán las ECV. Estas tendencias están cambiando en  los países desarrollados; desde la década de 1990 la MCV en personas con DM está disminuyendo pero NO en el resto del mundo por lo que la MCV sigue siendo la principal causa de muerte tanto en personas con y sin DM y los individuos con DM todavía tienen un aumento mayor de MCV.
Las AEI son una complicación importante para los adultos con DM. Se han objetivado reducciones en las tasas de amputaciones entre 1982 y 2011 (entre un 3% y un 85%). Esta disminución en la incidencia total de AEI parece ser impulsada por la disminución de las AEI mayores. En el caso de las AEI menores las disminuciones son relativamente más pequeñas e incluso se detectan incrementos en AEI menores lo que puede ser motivado porque las AEI menores se realicen para prevenir AEI mayores.
Se estima que el 80% de los casos de ERT son causados por la DM y la hipertensión arterial (HTA). Entre 2002 y 2015, se produjeron aumentos pronunciados en la incidencia de ERT asociada a la DM en numerosos países. En los EE.UU la incidencia de ERT en personas con DM disminuyó en un 28% entre 1990 y 2010, el 91% eran atribuibles a la DM2. Respecto a la DM1 parece que las personas diagnosticadas más recientemente tienen una menor incidencia de ERT que los diagnosticados en las décadas de 1960 y 1970. Estas disminuciones de la ERT en DM1 pueden atribuirse al uso a edades más tempranas de inhibidores del sistema renina-angiotensina, estatinas y mejoras en la administración de insulina.
La retinopatía afecta aproximadamente a un tercio de la población DM y representa la principal causa de ceguera. En general a partir de los años 90, la retinopatía ha disminuido entre un 50 y 67%. Es probable que estas tendencias sean debidas a la identificación y tratamiento precoz de la DM, la retinopatía, reducciones del tabaquismo, mejor control glucémico y de la presión arterial.
Respecto a las complicaciones agudas, la cetoacidosis diabética (CAD), la hiperglucemia hiperosmolar (HH), la acidosis láctica y la hipoglucemia siguen representando una alta morbilidad en las personas DM. Aunque la incidencia de la CAD en la infancia y adolescencia con DM1 sigue siendo alta, en general, la mortalidad relacionada con la CAD y las tasas de hospitalización por complicaciones agudas están disminuyendo. Estas tendencias decrecientes  sugieren mejoras en la gestión hospitalaria y ambulatoria de la CAD y la HH y mejoras en la educación del paciente.
Dado que se reduce la MCV y aumenta la expectativa de vida emergen otras causas de mortalidad asociadas a esta mayor longevidad. Una población envejecida supone  un factor de riesgo inherente tanto para la DM como para el cáncer. Se ha observado desde la década de los ochenta un reducción constante de la mortalidad entre las personas con DM, tanto DM1 como DM2, la diferencia está disminuyendo pero el exceso de riesgo persiste en las personas con DM. Para la DM1, persiste un riesgo de 3 a 18 veces mayor de muerte en comparación con los individuos sin DM.
El aumento de DM desde la década de 1980 combinado con una disminución de la mortalidad ha aumentado el total de años de vida con DM consecuentemente también ha impulsado la aparición de otras complicaciones emergentes de la diabetes: cáncer, infecciones, discapacidades físicas y cognitivas. Un creciente número de investigaciones sugiere que las personas DM presentan mayor riesgo de padecer depresión, ansiedad, trastornos de la alimentación, enfermedad mental grave, demencia y discapacidad.
Esta revisión de las tendencias internacionales de las complicaciones relacionadas con la DM revela varias conclusiones clave:
-En primer lugar, están disminuyendo las tasas de AEI, complicaciones agudas, ECV, MCC y MCV entre las poblaciones de personas con DM.La información sobre tendencias en ERT, retinopatía, neuropatía, causas de muerte no ECV y  complicaciones "emergentes" es escasa y como tal, las conclusiones son limitadas. 
-Segundo, a pesar de disminuciones en varias complicaciones, las personas con DM siguen presentando un riesgo mayor de sufrir estas complicaciones en comparación con las personas sin DM.
-En tercer lugar, las disminuciones en la MCC y MCV están provocando aumentos proporcionales de otras formas de morbilidad: enfermedades renales, infecciones, cánceres, discapacidades físicas y cognitivas.
Hay una explicación multifactorial a  la disminución de complicaciones en países desarrollados, probablemente se vean influenciados por la mejora de la farmacoterapia, el tratamiento de las ECV y a mejores estrategias de prevención: desde los años ochenta se ha reducido el tabaquismo, mejorado el control de la presión arterial y lípidos, reforzadas por las mejoras en el control glucémico desde 2000.
La interpretación de las tendencias en las complicaciones también depende de la población estudiada, esta revisión se centró principalmente en el riesgo medio para población con DM ya diagnosticada, independientemente de la prevalencia de la población subyacente. Pueden aparecer tendencias planas o incluso crecientes debido a que los aumentos en la prevalencia de la enfermedad compensan las reducciones en el riesgo de complicaciones en la población DM.
El hecho de que la proporción de complicaciones difieren dependiendo de la elección de la población es un recordatorio de la importancia de la prevención de la DM, si prevenimos la aparición de la enfermedad evitamos sus complicaciones.
La fiabilidad de estos datos es relativa pues provienen de estudios realizados en países desarrollados debido a que  la mayor parte de las bases de datos y estudios poblacionales se concentran en Europa, América del Norte y Asia oriental. Es llamativa la escasez de datos fuera de estos países. En lo que respecta a las complicaciones, este hecho es preocupante en los países de ingresos medios y bajos donde sufren peores situaciones socioeconómicas y presentan mayor prevalencia de DM. Este vacío de información puede deberse a carencias estructurales como la falta de uniformidad en el diagnóstico, medición de la DM y de las complicaciones.
Por lo tanto, las conclusiones extraídas de este trabajo se limitan a datos de países desarrollados, es decir las tendencias globales de las complicaciones DM NO están claras. Actualmente es muy aventurado comprender la situación a nivel mundial de las complicaciones de la DM y la carga que estas suponen.

Harding J L, Pavkov M E, Magliano D J. Global trends in diabetes complications: a review of current evidence. Diabetologia (2019) 62:3–16. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4711-2.

Ogurtsova K, da Rocha Fernandes JD, Huang Y et al (2017) IDF Diabetes Atlas: global estimates for the prevalence of diabetes for 2015 and 2040. Diabetes Res Clin Pract 128:40–502.


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