domingo, 19 de mayo de 2019

Guía de la American College of Cardiology/American Heart Association para prevención primaria cardiovascular

Guía de la  American College of Cardiology/American Heart Association para prevención primaria cardiovascular

Se admite que la morbimortalidad cardiovascular (CV) está relacionada entre otros con una insuficiente aplicación de las estrategias de prevención en los factores de riesgo cardiovascular (FRCV). Se sabe que los pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio (IAM) ya presentaban al menos un FRCV fuera de control. En este sentido la  American Heart Association (AHA) ya en el 2010 ya definió un “modelo de salud CV ideal” que permitiera reducir los casos de eventos cardiovasculares arterioscleróticos (EvCV), insuficiencia cardíaca (ICC), fibrilación auricular (FA), alteración cognitiva, cáncer y depresión. En este sentido la  American College of Cardiology (ACC) y la AHA consensuaron ( ACC/AHA Task Force) una Guía de Práctica Clínica (GPC) con la que hacer recomendaciones en prevención primaria de los EvCV.
En esta entrega al margen de las recomendaciones habituales incluyen aquellas relacionadas con el uso de la aspirina, el ejercicio físico y actividad física, el tabaco…
Recomiendan evaluar el RCV según los FRCV tradicionales en los adultos entre 40-75 años de manera rutinaria calculando el riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV) según ecuaciones de cohortes poblacionales. Entre los 20 y 39 años es razonable evaluar el riesgo de  EcCV cada 4-6 años. 
En los adultos que se encuentren con un RCV en el umbral (entre 5-7,5% a los 10 años de EvCV) o intermedio (≥7,5% a  inferior a 20% a los 10 años) es razonable utilizar FRCV adicionales como evaluar la puntuación de calcio en las arterias coronarias.
Se hacen las recomendaciones dietéticas habituales de mayor ingesta de vegetales, frutas, legumbres, frutos secos y cereales integrales; así como reducir las grasas saturadas e intercambiarlas por mono o poliinsaturadas con lo que reducir el RCV. También recalcan reducir la ingesta de carnes procesadas,  evitar las grasas trans, los carbohidratos (HC) refinados y los refrescos azucarados en el mismo sentido.
En cuanto al ejercicio físico muestran los resultados del Diabetes Prevention Program (DPP) de al menos 150 minutos semanales de  ejercicio aeróbico acumulado de moderada intensidad o 75 de intensidad importante, o una combinación de ambas. Y sobre todo incidir en reducir el comportamiento sedentario.
En los pacientes con sobrepeso u obesidad la primera mediad para reducir los FRCV es la pérdida de peso, con intervenciones que modifiquen los estilos de vida y la restricción calórica. Para ello se recomienda calcular el índice de masa corporal (IMC) anualmente o más frecuentemente en este tipo de pacientes. Recomiendan a su vez medir la circunferencia de cintura a los efectos de determinar el riesgo cardiometabólico.
En los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) se insta a realizar un plan dietético con el que mejorar la salud coronaria, incidiendo en el control glucémico, pérdida ponderal, y FRCV.  El plan de ejercicio físico es el del DPP ya  nombrado.  En general se recomienda iniciar tratamiento con la metformina (MET) a la vez que se modifican los estilos de vida, se mejora el control glucémico y los FRCV. Sin embargo, en pacientes jóvenes con una HbA1c baja al diagnóstico se puede considerar 3-6 meses de modificación de los estilos de vida antes de prescribir la MET.
 Puede ser razonable iniciar el tratamiento con un inhibidor de los cotrasportadores de la bomba de sodio glucosa (iSGLT2) o un análogo del receptor glucagon péptido-1 (aGLP-1) con los que mejorar el control glucémico y reducir el RCV.
En cuanto al RCV si este se encuentra entre ≥7,5% a inferior a 20% a los 10 años (según tabla de RCV americana), o sea un RCV intermedio, se debe discutir con el paciente la posibilidad de tratamiento con estatinas de moderada intensidad y reducir las LDL un 30%.  En el caso que el RCV fuera ≥20% a los 10 años la reducción debería ser del 50%.
Al modo de los Standard Medical Care (SMC) del American Diabetes Association (ADA)  en adultos entre 40-75 años con DM e independientemente del RCV esta recomendadas estatinas de moderada intensidad. En el caso de presentar DM y múltiples FRCV se debería prescribir estatinas de alta intensidad con la idea de reducir las LDL un 50% o más.
En RCV intermedio  ≥7,5% a inferior a 20% a los 10 años  o en situación borderline  5% a inferior a 7,5 % a los 10 años se podría determinar la puntuación de calcio coronario arterial; si este se encuentra entre 1-99 se iniciarán estatinas en mayores de 55 años.
En cuanto al tratamiento de la hipertensión arterial (HTA), al margen de las medidas no farmacológicas como pérdida de peso, dieta, reducción de sodio, suplementacion de potasio, incremento actividad física y reducir la ingesta de alcohol, se debe determina el RCV. Si el RCV  estimado a los 10 años es de 10% o superior y la PA sistólica (PAS) media es ≥ 130 mm Hg y/o la PA diastólica (PAD) de ≥ 80 mm Hg se deben prescribir tratamiento farmacológico.
De la misma forma si existe HTA y RCV el objetivo de la PA debe ser ≤ 130/80 mm.
En pacientes con DM2 el tratamiento se debe iniciar si la PA es ≥ 130/80 mmHg teniendo este limite como objetivo terapéutico.
En el caso que el RCV a los 10 años fuera inferior a 10% y la PAS ≥ 140 mm Hg o la PAD ≥ 90 mmHg se recomienda iniciar tratamiento farmacológico.
Un documento que compila toda la información al respecto desde la óptica americana. Interesante.

Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, Buroker AB, Goldberger ZD, Hahn EJ, Himmelfarb CD, Khera A, Lloyd-Jones D, McEvoy JW, Michos ED, Miedema MD, Muñoz D, Smith SC Jr, Virani SS, Williams KA Sr, Yeboah J, Ziaeian B. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2019 Mar 17. pii: S0735-1097(19)33877-X. doi: 10.1016/j.jacc.2019.03.010. [Epub ahead of print]. 

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