jueves, 16 de mayo de 2019

Edad en el momento del diagnóstico de la DM2 y asociación con el riesgo cardiovascular y de mortalidad

Edad en el momento del diagnóstico de la DM2 y asociación con el riesgo cardiovascular  y de mortalidad

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Clásicamente se ha postulado que la Diabetes Mellitus tipos 2 (DM2) tiene un riesgo de muerte y eventos cardiovasculares (EvCV) entre dos y cuatro veces mayor que la población general.
El riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y la mortalidad para individuos con DM2 parece variar según la edad en el diagnóstico de la enfermedad. De acuerdo con esta afirmación tener DM2 a edades más tempranas se asocia con mayores pérdidas de expectativa de vida y mayores riesgos de mortalidad,  en relación con controles similares a la edad, y esas pérdidas se relacionan más con muertes cardiovasculares (MCV) prematuras que con otras causas. Hasta la presente no teníamos estudios ajustados a la duración de la diabetes Mellitus (DM). 
El grupo Emerging Risk Factors Collaboration (2011) después del ajuste de variables determinó que un individuo de 50 años con DM , muere en promedio 6 años antes y un 40% de las muertes  atribuibles son de causas no vasculares. A posteriori , en el mismo grupo, estimaron las reducciones en la esperanza de vida asociadas a la multi morbilidad cardiometabólica (DM-, infarto de miocardio -IAM- , accidente vasculo-cerebral -AVC -) demostraron que a los 60 años de edad  la presencia de 2 de estas condiciones corresponde una reducción de 12 años de esperanza de vida y el historial de las 3 condiciones una reducción de 15 años de esperanza de vida.
En el estudio los pacientes se identificaron del Swedish National Diabetes Register , entre el 1998 y el 2012. La cohorte del análisis comprendió 241.278 individuos con DM2 sin ECV pareados  por edad, sexo y residencia (relación 1:5 ) con  1.363.612 controles. 
El objetivo del estudio fue evaluar, en relación con la edad en el momento del diagnóstico, la mortalidad (total –MCC-, cardiovascular –MCV- y no cardiovascular -MNCV), la cardiopatía coronaria (EC), IAM, el AVC, la insuficiencia cardíaca (ICC) y la fibrilación auricular (FA) . También se valoró la esperanza de vida por edad al momento del diagnóstico. Se aplicó los análisis primarios utilizando modelos de riesgos proporcionales de Cox en aquellos sin ECV previa y en toda la cohorte.
El seguimiento medio del estudio fue de 5,63 años , con una edad media en el diagnóstico de 61,79 años . Presentó un exceso de riesgo para la mayoría de los resultados relacionados con la ECV en la cohorte de DM2, independientemente de la edad en el momento del diagnóstico de la enfermedad . Los individuos con DM2  diagnosticados a edades inferiores o iguales a los 40 años presentaron un índice de riesgo (HR) ajustado (IC 95%) de 2,05 (1,81–2,33) para la MCC, un 2,72 (2,13–3,48) para la MCV , 1,95 (1,68–2,25) para la MNCV, 4,33 (3,82–4.,91) para la EC, 3,41 (2,88–4,04) para el IAM , 3,58 (2,97-4,32) para AVC y 4,77 (3,86–5,89) para ICC.  A partir de entonces, los riesgos se atenúan progresivamente en cada década en la edad de diagnóstico; el diagnóstico en mayores de 80 años, los riesgos relativos (RR)  ajustados para ECV y mortalidad (MCC, MCV y MNCV ) son inferiores a 1, con un riesgo excesivo para otros resultados no fatales de ECV sustancialmente atenuados. En mayores a 90 años al diagnóstico el único resultado con un  riesgo más alto fue el AVC  con un HR, 1,56 (1,13–2,14). La MNCV entre las personas con DM2 se debió principalmente a causas externas y cáncer.
En el análisis separado por sexo, los índices de riesgo fueron más altos en las mujeres para la mayoría de los resultados relacionados con la ECV y en particular para la EC, el AVC y la ICC (p inferior a 0,0001). Sin embargo, el mayor riesgo dependía de la edad, siendo más fuerte entre los individuos más jóvenes y no presente por encima de los 70 años.
Los análisis de supervivencia mostraron una pérdida de la vida media cercana a los 12 años cuando se diagnostica la DM2 en la adolescencia, de 6 años cuando se diagnostica a los 45 años y de 2 años a los 65 años;  y la supervivencia en aquellos diagnosticados más allá de los 80 fue igual a los controles.
La edad al momento del diagnóstico de DM2 es un determinante para el pronóstico, la supervivencia y los RCV futuros. Más allá de la incidencia temprana de la DM, estos individuos presentan un mayor índice de masa corporal (IMC), tienen peor perfil de lípidos ( niveles mas elevados de triglicéridos y niveles más bajos de HDL-colesterol ) y niveles más altos de glucemia.
Estos hallazgos, reiteran la importancia de la edad como un importante estratificador de riesgo en el manejo, la detección y las estrategias preventivas. A nivel clínico debemos considerar la necesidad de un control mas agresivo de los FRCV y los objetivos de tratamiento en personas que desarrollan DM a edades más tempranas y evitar la intensificación de objetivos en ancianos.

Sattar N, Rawshani A, Franzén S, Rawshani A, Svensson AM, Rosengren A, McGuire DK, Eliasson B, Gudbjörnsdottir S. Age at Diagnosis of Type 2 Diabetes  Mellitus and Associations With Cardiovascular and Mortality Risks Findings Fromthe Swedish National Diabetes Registry. Circulation. 2019 Apr 8. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037885

RaoKondapallySeshasai S, Kaptoge S, Thompson A, Di Angelantonio E, Gao P, Sarwar N, Whincup PH, Mukamal KJ, Gillum RF, Holme I, Njølstad I, Fletcher A, Nilsson P, Lewington S, Collins R, Gudnason V, Thompson SG, Sattar N, Selvin E, Hu FB, Danesh J; Emerging Risk FactorsCollaboration. Diabetes mellitus, fasting glucose, and risk of cause-specific death.N Engl J Med. 2011 Mar 3;364(9):829-841.

Emerging Risk Factors Collaboration,  et al .Association of Cardiometabolic Multimorbidity With Mortality. The Emerging Risk Factors Collaboration. JAMA. 2015 Jul 7; 314(1): 52–60. doi: 10.1001/jama.2015.7008


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