domingo, 5 de mayo de 2019

Aumentan las amputaciones en los pacientes con diabetes en edades medias de la vida

 Aumentan las amputaciones en los pacientes con diabetes en edades medias de la vida


 El tema de las amputaciones de las extremidades inferiores (AEI) se trató en el post anterior, como comentario de una revisión de la literatura de Harding J L et al. En éste las publicaciones analizadas se hicieron a partir de  PubMed y de Medline sobre estudios realizados mayormente en Europa, América del Norte y Asia oriental. Faltan datos fuera de estos países.Se comentó que existe una reducción en las tasas de AEI  entre los años 1982 y 2011 (entre un 3% y un 85%) y que la  disminución en la incidencia total de AEI podría estar relacionada con la disminución de las AEI mayores. A su vez la reducción de las  AEI menores son relativamente más bajas e incluso, se apunta, que pudieran incrementarse habida cuenta que serían un reflejo del mayor esfuerzo en la prevención de las AEI  mayores.
La realidad es que las bajas tasas de AEI en adultos con diabetes tipo 2 (DM2) estarían influenciadas por el mejor control glucémico y de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), y a su vez por la detección precoz de las complicaciones relacionadas con la DM2 y el automanejo de la enfermedad.
En EEUU las encuestas nacionales muestran reducciones en las AEI entre los años 1990-2010 al tiempo que se reducen otras complicaciones relacionadas con la DM2, como se comentaba en anterior post. Sin embargo, estas reducciones de las complicaciones y de las AEI se dieron fundamentalmente en pacientes ancianos y en otros relacionados con la raza, la situación socioeconómica y geográfica.  Sin embargo, en pacientes jóvenes los cambios no se han producido e incluso se ha incrementado la mortalidad debida a la hiperglucemia, la hospitalización por hiperglucemia, y ha existido un estancamiento en las hospitalizaciones por enfermedad cardiovascular (ECV).
La explicación se ha señalado se contraría en la disparidad de ingresos económicos combinados con el impacto de la recesión económica del 2008 en dichos pacientes. Sin embargo, es un tema, el de las tendencias en la morbilidad en este tipo de pacientes  poco estudiado. De ahí que hoy hacemos un comentario de un ánalisis sobre las  recientes tendencias en las AEI en población de EEUU entre los años 2000 y 2015.
Para ello evaluó en las bases de datos de la  Nationwide Inpatient Sample (NIS) de la Agency for Healthcare Research and Quality las altas relacionadas con la DM y la AEI entre los años 2000-2015. La NIS es una muestra representativa de las bases de datos hospitalarias que incluye entre 7-8 millones de estancias hospitalarias. Sin embargo la NIS no distingue  entre una hospitalización inicial de hospitalizaciones repetidas. Las tasas del NIS reflejan las altas hospitalarias totales por AEI por año. A su vez las AEI son clasificadas por niveles según el código ICD-9-CM (AEI menores: dedo gordo y pie; y AEI mayores: por encima del pie y por debajo de la rodilla). A partir de ello se calcularon las tasas de hospitalización por AEI entre los años 2000-2015 utilizando la población con AEI del NIS y población con y sin DM del National Health Interview Survey.
Según el análisis las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes adultos con DM se redujeron en un 43% entre el año 2000 (5,38; IC 95% 4,93-5,84) y el año 2009 (3,07; IC 95% 2,79-3,34]) (p inferior a  0,001), sin embargo repuntaron un 50% entre el 2009  y el 2015 (4,62; IC 95% 4,25-5,00) (p inferior a 0,001). Que contrasta con las tasas ajustadas de AEI por 1000 pacientes sin DM que disminuyeron un 22%, desde  0,23 por 1.000 (IC 95% 0,22-0,25) en 2000 a 0,18 por 1,000 (IC 95%  0,17-0,18) en el 2015 (p inferior a 0,001).
Con todo, se demostró un incremento en las tasas ajustadas de AEI entre los años 2009 y 2015  en las AEI menores de un 62%, de 2,03 (IC 95% 1,83-2,22) a 3,29 (IC 95% 3,01-3,57) (p inferior a 0,001) y en menor medida en las AEI mayores (29%) desde  el 1,04 (IC 95% 0,94-1,13) al 1,34 (IC 95% 1,22-1,45).
El incremento en las tasas totales de AEI mayores o menores fueron más pronunciadas en los pacientes más jóvenes (18-44 años) y en los adultos de mediana edad (45-64 años); y más pronunciada en los varones que en las mujeres.
Concluyen que tras dos décadas de reducción en las AEI  en EEUU existe un cambio de tendencia con incremento de las mismas básicamente en pacientes jóvenes y adultos de mediana edad básicamente en AEI menores.
Las causas de este repunte no quedan clara, aunque podrían provenir de un cambio en los criterios quirúrgicos (más agresivos) incrementando las amputaciones del dedo gordo para prevenir amputaciones más amplias y hospitalizaciones. La reducción de la mortalidad podría aumentar las tasas de morbilidad relacionada con las AEI, y podría ser otra explicación.
Sin embargo, los cambios en AEI mayores mostrarían fallos en los sistemas de prevención de esta enfermedad, sean debidos al autocuidado o del sistema sanitario (control glucémico, FRCV, detección precoz y cuidado de las úlceras diabéticas). En este sentido la situación a económica de dicha población podría tener alguna responsabilidad. 
La implicación de los nuevos tratamientos tras los resultados del estudio CANVAS en las AEI llevan a pensar en este tipo de fármacos, pues en dicho estudio hubo el doble de AEI (básicamente en el dedo gordo y medio pies) en los tratados con la canagliflocina frente a placebo; si bien es cierto que este riesgo se ha demostrado con otros estudios (Chang  et al y Ueda et al) frente a antidiabéticos no insulínicos (ADNI), no así en otros análisis en la vida real como el de Yuan Z et al no reproduce dichos resultados cuando se comparaba con otros ADNI.
Con todo la enseñanza que debemos sacar de estos datos es que no debemos bajar la guardia y vigilar y tratar con más frecuencia los pies de nuestros pacientes con DM.




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