domingo, 14 de abril de 2019

La intervención sobre los estilos de vida. El papel de la dieta mediterránea sobre el peso. El estudio PREDIMED-Plus

La intervención sobre los estilos de vida. El papel de la dieta mediterránea sobre el peso. El estudio PREDIMED-Plus

Sobre la actuación de la modificación de los estilos de vida (MEV) y su influencia en el peso corporal hemos hablado en diversas ocasiones. La influencia de la pérdida de peso mediante la intervención de la Atención Primaria (AP) fue demostrada tímidamente con el estudio  Action for Health for Diabetes (Look AHEAD) en 4.503 individuos con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 llegando a demostrar que existía una mayor pérdida de peso en el grupo de MEV,  así en el  primer año hubo una diferencia neta de -7,9%  y de -3,9%  en el cuarto año. Esto se tradujo en remisiones  de la diabetes tipo 2 (DM2) (parcial o completa) del orden del 11,5% en el primer año y del 7,3%  en el cuarto año, en comparación con el 2,0% del grupo de solo consejos. Otro estudio como el Diabetes Remission Clinical Trial (DiRECT), sobre individuos entre 20-65 años que habían sido diagnosticados de DM2 en los últimos 6 años y un IMC entre  27–45 kg/m² y que no recibían insulina a los que se les sometió a un cambio drástico de la dieta (825–853 kcal/día, una dieta específica para 3–5 meses) con una reintroducción escalonada de la alimentación (2-8 semanas), teniendo como objetivos primarios la pérdida de peso de 15 kg o más y la remisión de la DM2; demostró a los  12 meses unas pérdidas de peso de 15 kg en el 24% del grupo de intervención y ninguno en el grupo control (p inferior a 0,0001). En cuanto a la remisión de la DM2 se alcanzó en el 46% del grupo de intervención y en 4% del grupo control, siendo el odds ratio (OR) de 19,7 (IC 95% 7,8–49,8; p inferior a 0,0001). Esto demostró que un programa intensivo de pérdida de peso desde la AP  puede conseguir pérdidas de peso sensibles que se traduzcan en remisiones en la mitad de los pacientes con DM2 con una duración de 12 meses.
A su vez, está demostrado que cuanto mayor es la pérdida de peso mayores son los beneficios cardiometabólicos, si  bien es cierto que existen inconsistencias entre el sobrepeso y la obesidad con la mortalidad cardiovascular (MCV); así en el  Look AHEAD ya nombrado, y realizado en pacientes con DM, los efectos sobre la enfermedad cardiovascular (ECV) de la pérdida de peso y de la actividad física fueron escasos. La explicación de este u otros estudios tuvo que ver con el tipo de dieta utilizado, habitualmente baja en grasas.
En este sentido la utilización de dietas bajas en grasas y en hidratos de carbono (HC) podría aporta un hecho diferencial. La dieta mediterránea (MedDiet) no solo incide en esta característica si no en que la calidad de los HC y de las grasas darían un valor añadido a nivel metabólico.

El estudio PREvención con DIeta MEDiterránea (PREDIMED) un ensayo clínico aleatorizado (ECA) ya comentado en este blog, demostró la efectividad de la MedDiet en la prevención cardiovascular (CV), sobre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), la hipertensión arterial (HTA), dislipemia, adiposidad, síndrome metabólico (SM), insulinorresistencia, marcadores de estrés oxidativo, inflamación y disfunción endotelial.
El estudio  PREDIMED-Plus, por su parte, es un ECA que evalúa los efectos de una intervención dietética energéticamente restrictiva de MedDiet  (erMedDiet) sobre la pérdida de peso, adiposidad y marcadores de riesgo cardiovascular (RCV) en adultos con obesidad o sobrepeso y SM y alto RCV.
El PREDIMED-Plus  se trata de un ECA multicéntrico iniciado en el 2013 y durante un seguimiento de 6 años, realizado en 23 centros españoles sobre 6.874 pacientes.  El objetivo primario fue compuesto por eventos CV  (EvCV) fuera MCV, infarto agudo de miocardio (IAM), acciente vásculocerebral (AVC) no fatales.
El análisis que mostramos se refiere a 626 individuos (55-75 años) obesos o con sobrepeso (IMC superior a 27 o a 40 kg/m²) y tres factores de SM,   sin ECV, excepto insuficiencia cardíaca (ICC),  aleatorizados, durante un seguimiento de 12 meses. Se analizan los cambios en el peso corporal y los FRCV. Se aleatorizaron los participantes en una intervención con erMediet,  promoción de la actividad física y cambios del comportamiento o en un grupo control.
En comparación con el grupo control, el grupo de intervención tuvo una pérdida media de peso de 3,2 kg frente a los 0,7 del grupo control  (p inferior a 0,001), o una diferencia media de -2,5 kg (IC 95% -3,1 a -1,9).  La pérdida de peso ≥5%  ocurrió en el 33,7%  de los participantes del grupo de intervención en comparación con el 11,9%  del grupo control (p inferior a 0,001). 
En relación a los FRCV frente al grupo control fueran la circunferencia de cintura, glucosa basal (GB), triglicéridos, y HDL-colesterol mejoraron significativamente (p inferior a 0,002).
En cuanto a la reducción de la insulinorresistencia, de la HbA1c de los niveles de leptina circulante, de interleuquina-18 o de proteína quimiotáctica de monocitos tipo 1  (MCP-1) fueron mayor en el grupo de intervención en el grupo control (p inferior a 0,05).
Aquellos pacientes con PRED o DM mejoraron significativamente su glucemia y la sensibilidad a la insulina (INS).  Se demostró una relación entre la cantidad de pérdida de peso y los cambios en los FRCV. Sí que es cierto que teniendo en cuenta que los estudios hasta el momento muestran que las reducciones de peso debidos a MEV llegan a un pico a los 6 meses de la intervención, a partir del cual se llega a una estabilización e incluso a una ganancia ponderal. En este caso el máximo se llegó a los 12 meses. De ahí, que las pérdidas de peso conseguidas con este estudio pudieran considerase definitivas y muy modestas para el esfuerzo aplicado. La explicación pudiera encontrarse en la edad de los pacientes, la educación de los pacientes, y el porcentaje de pacientes con DM (45%)
Concluyen que una intervención intensiva en los MEV y durante 12 meses es efectiva para reducir la adiposidad y en la mejora de los FRCV en pacientes mayores con obesidad o sobrepeso y SM y en aquellos con riesgo de DM o DM declarada. 

Salas-Salvadó J, Díaz-López A, Ruiz-Canela M, Basora J, Fitó M, Corella D, Serra-Majem L, Wärnberg J, Romaguera D, Estruch R, Vidal J, Martínez JA, Arós F, Vázquez C, Ros E, Vioque J, López-Miranda J, Bueno-Cavanillas A, Tur JA, Tinahones FJ, Martín V, Lapetra J, Pintó X, Daimiel L, Delgado-Rodríguez M, Matía P, Gómez-Gracia E, Díez-Espino J, Babio N, Castañer O, Sorlí JV, Fiol M, Zulet MÁ, Bulló M, Goday A, Martínez-González MA; PREDIMED-Plus investigators.  Effect of a Lifestyle Intervention Program With Energy-Restricted Mediterranean Diet and Exercise on Weight Loss and Cardiovascular Risk Factors: One-Year Results of the PREDIMED-Plus Trial.
Diabetes Care. 2018 Nov 2. pii: dc180836. doi: 10.2337/dc18-0836. [Epub ahead of print]

Protocolo de PREDIMED-Plus  http://predimedplus.com/

Lean ME, Leslie WS, Barnes AC, Brosnahan N, Thom G, McCombie L, Peters C, et al. Primary care-led weight management for remission of type 2 diabetes (DiRECT): an open-label, cluster-randomised trial. Lancet. 2017 Dec 4. pii: S0140-6736(17)33102-1. doi: 10.1016/S0140-6736(17)33102-1. [Epub ahead of print]

Gregg EW, Chen H, Wagenknecht LE, Clark JM, Delahanty LM, Bantle J, Pownall HJ, Johnson KC, Safford MM, Kitabchi AE, Pi-Sunyer FX, Wing RR, Bertoni AG; Look AHEAD Research Group. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA. 2012; 308(23):2489-96

Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas MI, Corella D, Arós F, Gómez-Gracia E, Ruiz-Gutiérrez V, Fiol M, Lapetra J, Lamuela-Raventos RM, Serra-Majem L, Pintó X, Basora J, Muñoz MA, Sorlí JV, Martínez JA, Fitó M, Gea A, Hernán MA, Martínez-González MA; PREDIMED Study Investigators.Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018 Jun 21;378(25):e34. doi: 10.1056/NEJMoa1800389. Epub 2018 Jun 13.

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