sábado, 20 de abril de 2019

Ideas clave para el médico de familia de la Guía de Práctica Clínica Diabetes Canada

Ideas clave para el médico de familia de la Guía de Práctica Clínica Diabetes Canada

Sobre la Guía de Práctica Clínica (GPC) Diabetes Canada 2018 publicada en abril del año pasado, ya hablamos hace algún tiempo. Hoy traemos aquí un documento a partir de la misma que recoge una serie de mensajes clave para el manejo de los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) por los médicos de familia (MF). De 22 recomendaciones se hizo un esfuerzo de resumirlos en 3 mensajes: 

1,- Mensaje clave. Discuta (con el paciente) las oportunidades para reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con la DM.
Informar y valorar los objetivos a alcanzar, sean la HbA1c, la presión arterial (PA), u objetivos lipídicos (colesterol) según las preferencias del paciente. Así se hacen eco de los cambios surgidos con la introducción de los nuevos fármacos hipoglucémicos desde la última GPC del 2013 con respecto a los pacientes con historia de enfermedad cardiovascular (ECV), sea al canagliflocina, la empagliflocina, o el liraglutide.
Así como una estrategia con la que reducir las complicaciones teniendo en cuenta el hecho de administrar estatinas a todo paciente con DM2 mayor de 40 años o menor que tuviera complicaciones; administrar  inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) o 
antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA2) en aquellos pacientes mayores de 55 años o con complicaciones, y ácido acetilsalicílico junto con un inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2) o un análogo del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) (canagliflocina, empagliflocina o liraglutide) en aquellos con ECV.
La GPC Diabetes Canada tiene varias herramientas on line al respecto de implementar estas recomendaciones (http://guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/pharmacologyt2), e incluso interactivas  (http://guidelines.diabetes.ca/ vascularprotection/riskassessment ), y para la prescripción  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/resources/prescription-for-cardiovascularprotection-with-diabetes.pdf).
Para los pacientes con complicaciones (neuropatía, nefropatía, o retinopatía) existe recomendaciones en (http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-3.pdf).

2,- Mensaje Clave. Discuta las oportunidades de garantizar la seguridad y prevenir la hipoglucemia  
La individualización de la HbA1c y de los tratamientos debe basarse en los objetivos, la situación funcional y las preferencias del paciente. Objetivos estrictos serían apropiados cuando se plantea reducir el riesgo de complicaciones microvasculares y cuando los tratamientos utilizados no aumentan el riesgo de hipoglucemia. Por el contrario objetivos más laxos cuando se reduce el riesgo de complicaciones a largo plazo. En este sentido la GPC  Diabetes Canada tiene una herramienta interactiva con la que ayudar a fijar los objetivos glucémicos según resultados y evitar la hipoglucemia (http://guidelines.diabetes.ca/bloodglucoselowering/a1ctarget). La GPC establece dos recomendaciones para prevenir la hipoglucemia.
 La primera en aquellos pacientes que utilicen fármacos antidiábeticos que puedan producir hipoglucemia (insulina –INS-, o secretagogos) se les debe aconsejar que si conducen vehículos a motor lo hagan de manera segura, teniendo a su alcance suplementos de azúcar.  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/patient-resources/drive-safe-with-diabetes.pdf).
Y segunda, que se debe prescribir de manera predominante una medicación antidiabética con bajo riesgo de hipoglucemias, sobre todo en pacientes mayores (por ejemplo, metformina –MET-, e inhibidores de los dipeptidilpeptidasa-4 –iDPP-4-, preferentemente por encima de la INS o los secretagogos).
De la misma forma se debe valorar el riesgo de hipotensión teniendo en cuenta un manejo cuidadoso de la PA.
Se hacen eco sobre aquellos fármacos que pueden producir hipovolemia, y cetoacidosis euglucémica como los iSGLT-2  en ciertas situaciones con riesgo de deshidratación. De ahí la importancia de valorar los episodios enfermedad intercurrente en dichos pacientes  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-8.pdf) y el riesgo de enfermedad renal  (http://guidelines.diabetes.ca/docs/cpg/Appendix-7.pdf).

3,- Mensaje Clave. Discuta los progresos en los objetivos de autocuidado de su DM y las barreras.
Cada individuo con DM debe tener un plan individualizado de ejercicio físico y dieta, para ello se deben hacer intervenciones sobre el comportamiento que ayuden a alcanzar los objetivos.  Se debe fomentar el autocuidado incidiendo sobre las barreras que puedan presentarse. En cuanto al ejercicio físico la Diabetes Canada tiene varios vídeos instructivos al respecto (http://guidelines.diabetes.ca/patient-videos). Por último, valore y discuta las necesidades y preferencias de cada persona.
En fin, un documento conciso con las ideas más importantes a tener en cuenta en el manejo del paciente con DM2.

Ivers NM, Jiang M, Alloo J, Singer A, Ngui D, Casey CG, Yu CH. Diabetes Canada 2018 clinical practice guidelines: Key messages for family physicians caring for patients living with type 2 diabetes. Can Fam Physician. 2019 Jan;65(1):14-24.

 Diabetes Canada 2018 Clinical Practice Guidelines for the Prevention and Management of Diabetes in Canada Volume 42, Supplement 1, Pages A1-A18, S1-S326 (April 2018)



No hay comentarios: