miércoles, 17 de abril de 2019

Efecto de los iSGL2 y los aGLP-1 en la prevención de eventos cardiovasculares y objetivos renales.

Efecto de los iSGL2 y los aGLP-1 en la prevención de eventos cardiovasculares y objetivos renales.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente @JoanBarrot

Los individuos con diabetes (DM) tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares (EvCV), la principal causa de morbimortalidad en esta población. El tratamiento de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVa) en pacientes con DM) ha experimentado un cambio radical en los últimos años con el desarrollo de los nuevos agentes hipoglucemiantes. El impacto de los inhibidores del co-transportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) y de los análogos o agonistas del péptido glucagon-like (aGLP-1) destacan esta progresión.
En ensayos recientes, los iSGLT2 y aGLP-1 reducen los EvCV  (Major adverse cardiovascular events - MACE) en un grado similar en individuos con ECVa establecida. Sus tamaños muestrales y sus sólidos resultados han cambiado drásticamente las recomendaciones Guías de Práctica Clínica (GPC) y los consensos con especial atención a la ECVa en cada individuo al seleccionar los diferentes hipoglucemiantes. 
El estudio se diseñó para comparar y contrastar el beneficio clínico de los aGLP-1 y los iSGLT2 en individuos con y sin ECVa establecida.El presente metaanálisis se realizó según la sistemática de  PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Se hizo una búsqueda en bases de datos médicas como  PubMed, EMBASE hasta el noviembre del 2018 y se completaron con los resultados en el congreso de la American Heart Association (AHA) 2018.
Los pacientes se estratificaron en aquellos con ECVa  establecida frente a los pacientes con múltiples factores de riesgo (MFR) para ECVa. Los resultados de eficacia incluyeron los EvCV  (compuesto de muerte cardiovascular (MCV), infarto de miocardio (IAM) o accidente vásculocerebral (AVC) ), la insuficiencia cardíaca (ICC)  y la progresión de la enfermedad renal (inicio de macroalbuminuria, empeoramiento de la tasa de filtración glomerular estimada (FGe), enfermedad renal terminal o muerte por causas renales ).
Se analizaron 8 ensayos (5 aGLP-1 y 3 iSGLT2) y 77.242 individuos. La edad media con un  rango de 60-65 años y la proporción de mujeres (28-40%) fueron similares en todos los ensayos. Un 73,1% tenían ECVa (rango 41% a 100% ). Un 16,3% tenían ICC  (rango de 10% a 24%). Los individuos con FGe inferior a 60 ml / min / 1,73 m2 (rango 20% a 29%) con la excepción del  Dapagliflozin Effect on Cardiovascular Events-Thrombolysis in Myocardial Infarction 58 (DECLARE-TIMI 58) con un 7,4%.
En total, 8.213 individuos (10.6%) presentaron un EvCV. Ambas clases de fármacos redujeron los EvCV en una magnitud similar con aGLP-1 en un 12%, riesgo relativo (RR) 0,88 (IC 95% 0,84- 0,94) y iSGLT2en un 11%, RR 0,89 (IC 95% 0,83 - 0,96). El efecto del tratamiento se restringió en aquellos con ECVa establecida,  hazard ratio (HR) 0,86 (IC 95% 0,80 – 0,93) mientras que no se observó efecto en individuos con MFR pero sin ECVa, HR 1,01 (IC 95% 0,87 -1,16). 
Ambas clases de fármacos redujeron significativamente el riesgo relativo de MCV y de IAM no fatal; los a-GLP1 HR 0,91( IC 95% 0,84- 0,98) y los iSGLT2 HR 0,89 (IC 95% 0,80- 0.98).  En contraste, los aGLP-1 redujeron significativamente el RR de AVC en HR 0,86 (IC 95% 0,77 - 0,97), mientras que los iSGLT2 sin claros efectos HR 0,97 ( IC 95% 0,86 -1,10). Los aGLP-1 no redujeron el RR de ICC HR 0,93 (IC 95% 0,83 - 1,04), mientras que los iSGLT2 el HR fue de 0,69 (IC 95% 0,61 -0,79).
Tanto los aGLP-1,un HR 0,82 (IC 95% 0,75-0,89) como los iSGLT2 HR 0,62 (IC 95% 0,58-0,67) redujeron el riesgo de progresión de la enfermedad renal, incluida la macroalbuminúria, pero solo el iSGLT2 reducen el riesgo de empeorar el FGe, la enfermedad renal terminal o la muerte renal, en un HR 0,55 ( IC 95% 0.48-0.64).
El estudio presenta sus limitaciones: se han incluido datos agregados en lugar de datos a nivel de individuos y los efectos del tratamiento entre los subgrupos se analizaron solo en base a un solo factor de estratificación. Además, los criterios de inclusión / exclusión y las definiciones de los puntos finales difirieren ligeramente entre los ECA incluidos. Sin embargo, sería necesario los ECA  con comparación directa para demostrar la posible superioridad de una clase de medicamentos sobre la otra. Los datos del ensayo REWIND no se incluyeron, ya que este ensayo no se publicó en el momento de la presentación.
Un meta-análisis similar se ha publicado al mismo tiempo por Hussein et al. de la Universidad y centro de Diabetes de Leicester. Compara la eficacia y seguridad cardiovascular (CV) de los iSGLT2 y aGLP-1. Se analizan 8 ensayos (5 a-GLP1 y 3 iSGLT2) y 60.082 individuos. Ambos, iSGLT2, HR 0,86 (IC 95% 0,74-1,01)) y a-GLP1 HR 0,88 (IC 95% 0,78-0,98) redujeron los 3-EvCV vs placebo , sin diferencias entre ellos. Los iSGLT2 redujeron el riesgo de hospitalización por ICC HR 0,67 (IC 95% 0,53-0,85)) y los aGLP1 HR 0,71 (IC 95% 0,53-0,93), sin diferencias entre los dos grupos en AVC no fatal, IAM no fatal, mortalidad CV, y mortalidad por cualquier causa (MCC) o seguridad. 
En conclusión, los aGLP-1 y iSGLT2 reducen el riesgo de EvCV en un grado similar en pacientes con ECVa establecida pero no tienen efecto en pacientes sin ECVa en un seguimiento a corto plazo que varía de 2 a 4 años. La prevención de la ICC y la progresión de la enfermedad renal por iSGLT2 se debe considerar en la toma de decisión en el tratamiento del DM2. 

Zelniker TA, Wiviott SD, Raz I, Im K, Goodrich EL, Furtado RHM, Bonaca MP, Mosenzon O, Kato ET, Cahn A, Bhatt DL, Leiter LA, McGuire DK, Wilding JPH, Sabatine MS. Comparison of the Effects of Glucagon-Like Peptide Receptor Agonists and Sodium Glucose CoTransporter 2 Inhibitors for Prevention of Major Adverse Cardiovascular and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes Mellitus: A Systematic Review and Meta Analysis of Cardiovascular OutcomesTrials.Circulation. 2019 Feb 21. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.038868. [Epub ahead of print]

Hussein H, Zaccardi F, Khunti K, Seidu S, Davies MJ, Gray LJ. Cardiovascular efficacy and safety of sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors and glucagon-like peptide-1 receptor agonists: a systematic review and network meta-analysis. Diabet Med. 2019 Apr;36(4):444-452. doi: 10.1111/dme.13898. Epub 2019 Jan 30.


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