domingo, 24 de marzo de 2019

Posición de la American Diabetes Association en el manejo del paciente joven con diabetes tipo 2

Posición de la American Diabetes Association en el manejo del paciente joven con diabetes tipo 2

No existen muchas Guías de Práctica Clínica (GPC) de la diabetes (DM) sea tipo 1 (DM1) o tipo 2 (DM2) dedicadas al segmento de edad de los más jóvenes, hoy comentamos una declaración de consenso del American Diabetes Association (ADA) sobre  la evaluación y el manejo de personas jóvenes que son diagnosticadas de DM2. 
En alguna ocasión hemos recogido alguna promovida por el Ministerio de Sanidad Español o la National Institute for Clinical Excellence (NICE) británica, pero sobre la DM1. En ésta queda claro la recomendación de determinar la glucemia sanguínea en todo niño sin diagnóstico de DM que acuden presentando sed, poliuria, pérdida de peso reciente, astenia importante, vómitos, náuseas, dolor abdominal, hiperventilación, deshidratación o pérdida del nivel de conciencia, con lo que descartar un debut de DM1. Del mismo modo no debemos olvidarnos de que existen ciertas alteraciones  genéticas que condicionan a la DM tipo “maturity-onset diabetes in the young” (MODY), o en la fibrosis quística, que son causas que muchas veces o no se diagnostican, o se hacen erróneamente.
Sin embargo, sobre la DM2 en los niños o jóvenes no existen muchas recomendaciones basadas en la evidencia. Ambas DM están aumentando en los países industrializados; sin embargo la DM2 es rara en estos estratos de edad, está incrementándose a la par que la epidemia de obesidad se extiende entre nuestros jóvenes. Es un problema real en EEUU que progresivamente, dado el cambio de los estilos de vida, se va presentando en nuestra sociedad.
El problema es que la DM2 en los niños/adolescentes produce una reducción más acelerada y progresiva de la función de las células β y con ello una evolución más rápida de las complicaciones de la DM que  la de los adultos, al tiempo que se la relaciona con las mismas alteraciones metabólicas que éste, sea hipertensión arterial (HTA), dislipemia, complicaciones renales...
La prevalencia de DM2 en niños y adolescentes menores de 20 años  en EEUU según datos de la base de datos del estudio SEARCH for Diabetes in Youth (SEARCH) se ha ido incrementando anualmente en un  2,3%.
Ya en los Standards of Medical Care (SMC) in Diabetes del ADA existe un capítulo específico dedicado a los niños y adolescentes (Sección 13; s148-s162) en la que se resaltan las diferencias tanto en epidemiología, fisiopatología, tratamiento y manejo  de la  DM del adulto frente a la DM de inicio en edad pediátrica. En ésta se recalca la necesidad de  realizar pruebas de autoinmunidad en jóvenes con DM a partir de los 10 a 12 años de edad, al tiempo que se dan consejos sobre el manejo de la DM de nueva aparición en adolescente con sobrepeso. Así, al igual que en el consenso que comentamos, se recomienda la detección de la DM2 y la prediabetes (PRED) niños y adolescentes después del inicio de la pubertad o ≥10 años de edad;  e incluso antes  cuando existe un sobrepeso, según índice de masa corporal (IMC)  ≥ percentil 85 u obesidad IMC ≥ percentil 95 con uno o más factores de riesgo de DM. Si éstas están en rango de normalidad repetir la prueba cada 3 años (E), o más frecuente si el IMC aumenta (C). Como en los adultos, tanto la glucemia basal (GB), el test de tolerancia oral a la glucosa  (SOG) a las dos horas con una sobrecarga de 75 gr de glucosa, como la HbA1c se pueden utilizar en el diagnóstico de PRED o DM (B).
Como la NICE los niños o adolescentes con sobrepeso/obesidad con el diagnóstico de DM2 se le deben realizar los autoanticuerpos pancreáticos con lo que descartar la DM1 autoinmune (B). De la misma forma, de debe considerar el diagnóstico genético si las características clínica y la presentación de la DM sugieren una DM MODY. (B)
Y es que el problema que se presenta en la actualidad es que pudiera existir en los pacientes jóvenes diagnosticados de DM y debido a las altas tasas de obesidad, formas de DM1 o MODY con características ponderales de DM2 dificultando el diagnóstico; es decir pacientes con DM1 con obesidad o MODY con estas características.
La declaración de consenso del ADA señala que los puntos de corte tanto por SOG como por las categorías de HbA1c, entre 5,7 a 6,4%, ya demuestran una alteración de la función de las células beta pancreáticas. A su vez, también según datos del comentado estudio SEARCH la exposición a una DM gestacional (DG) o pregestacional y obesidad maternal estuvo independientemente asociada a la DM2 en los adolescentes (47,2%).
En estos estratos de edad los factores de riesgo de DM2 mayores aunque modificables son la obesidad, el exceso de ingesta, la baja actividad física, y los comportamientos sedentarios que reducen el gasto energético y con ello crean un excedente de energía que se acumula en forma de tejido graso.
Según los SMC y el consenso comentado, todo los DM2 en estos estratos de edad en tratamiento farmacológico no insulínico (INS) deberán tener como objetivo metabólico una HbA1c inferior a 7%. Aunque el 6,5% pudiera considerarse en ausencia de hipoglucemias y efectos secundarios del tratamiento (E). La HbA1c debe ser medida cada 3 meses (E). En los pacientes con INS los objetivos de HbA1c deben individualizarse dependiendo del riesgo de hipoglucemia (E). Los sistemas de monitorización continua debe individualizarse según el tratamiento farmacológico del paciente (E).
Se debe iniciar la terapia farmacológica al tiempo que la terapia de modificación de los estilo de vida (MEV) en el diagnóstico de DM2 (A).Las opciones de tratamiento farmacológico actuales para la DM2 de inicio en la juventud están limitadas a dos medicamentos aprobados la  metformina (MET) (A) y  la INS (B). 
Si el paciente mantiene una HbA1c inferior a 8,5% asintomático la MET será el tratamiento de elección si la función renal es normal (A). Si por el contrario el joven tiene una glucemia importante ≥ 250 mg/dl o una Hba1c ≥ 8,5% sin acidosis, y  al diagnóstico  está sintomático con poliuria, polidipsia, nicturia, y/o pérdida de peso debe ser tratado inicialmente con INS basal al tiempo que la MET se dosifica (B).
En el caso que existiera cetosis o cetoacidosis se debe iniciar el tratamiento con INS subcutánea o intravenosa hasta la resolución de la hiperglucemia y de la alteración metabólica. Una vez que se solucione puede iniciarse la MET al tiempo que se mantiene la INS subcutánea  (A).
El resto de medicamentos al no haberse aprobado por la Food Drug Administration (FDA) no se recomiendan. Consideran también como parte del tratamiento a la cirugía metabólica (CM) en aquellos que además de la DM2 presentan una obesidad con IMC ≥35 kg/m2 y en los que existen dificultad para el control de la GB y/o han presentado  alguna  comorbilidad grave a pesar de la MEV y de los fármacos (A).
Un consenso muy necesario.

Arslanian S, Bacha F, Grey M, Marcus MD, White NH, Zeitler P. Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2018 Dec;41(12):2648-2668. doi: 10.2337/dci18-0052.

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2019
Diabetes Care Volume 42, Supplement 1, January 2019

Diabetes (type 1 and type 2) in children and young people: diagnosis and management (NG18)- NICE guideline. Published: 26 August 2015 

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