jueves, 7 de marzo de 2019

¿Padecer diabetes influye en la adherencia terapéutica tras un infarto de miocardio?

¿Padecer diabetes influye en la adherencia terapéutica tras un infarto de miocardio?

Comentario de Enrique Carretero Anibarro, @Enriq_Carretero

Las personas con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) presentan mayor riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares (ECV) en comparación con las personas sin DM, presentan mayor riesgo de sufrir nuevos eventos cardiovasculares (EvCV) y mayor riesgo de mortalidad después de un infarto agudo de miocardio (IAM). Se ha demostrado que los medicamentos cardioprotectores como la aspirina, estatinas, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), antagonistas de los receptores de la angiotensina 2 (ARA-2) y betabloqueantes (BBs) reducen significativamente la mortalidad después de IAM y reducen el riesgo de EvCV. Una barrera importante para el manejo efectivo después del IAM es la falta de adherencia a la medicación, que se asocia con un aumento de la morbilidad, mortalidad y costo de la atención sanitaria. Se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes no son adherentes a los medicamentos después de un EvCV.
Por lo tanto, un predictor de la falta de adherencia podría ser valioso para identificar la población vulnerable susceptible de intervenciones que mejoren el cumplimiento terapéutico. 
Intentando aportar algo a este respecto se llevó a cabo un estudio observacional de cohortes retrospectivas con 14 517 pacientes del registro médico Veterans Affairs (VA) en EEUU que fueron hospitalizados tras su primer IAM entre el 1 de enero de 2011 y el 30 de septiembre de 2014. Se incluyó sólo los individuos que sobrevivieron un año tras el IAM.
Se fijaron dos objetivos: primero analizar si padecer o no DM2 influye en la adherencia a la medicación cardioprotectora después del IAM. Y segundo determinar si en pacientes con DM2 el control glucémico a través de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) es predictor de adherencia a los medicamentos cardioprotectores.
La HbA1c evaluada fue la medida con fecha más cercana al ingreso por IAM (1 año antes de la fecha de admisión o 3 días después de la fecha de admisión), la HbA1c se clasificó en categorías: menor de 6% ,6 a 6,9%, 7 a 7,9%, 8 a 8,9%, o mayor de 9%.
La adherencia se evaluó como la proporción de días cubiertos (PDC) durante el primer año después de la hospitalización por IAM, la PDC se calculó como el número total de días con cumplimiento terapéutico dividido por el período total de observación (1 año). Se dicotomizó la adherencia usando un umbral PDC de 0,8.
En primer lugar, los pacientes con y sin DM demostraron una adherencia subóptima a la medicación cardioprotectora en el primer año después del IAM.
En segundo lugar, curiosamente los pacientes con DM tenían más adherencia a los fármacos cardioprotectores que los no DM (56% versus 54%; P=0,002; diferencia de riesgo ajustada  2,1% [0,5- 3,7]), aunque la diferencia es estadísticamente significativa ser DM por sí solo no proporciona información clínicamente relevante para realizar predicciones.
En tercer lugar, al examinar si la adherencia a los medicamentos cardioprotectores en los pacientes con DM variaba entre los niveles de HbA1c en el momento del IAM. El PDC para cada una de las tres clases de medicación individualmente y las tres clases combinadas disminuyó a medida que aumentó la HbA1c.
Aquellos con DM2 mal controlada (HbA1c mayor de 9%) tenían menos adherencia a los cardioprotectores que aquellos con HbA1c menor de 9% ( 49% versus 58% en aquellos con o sin DM mal controlada; p inferior a 0,0001; diferencia de riesgo ajustada 8,9%[6,0-11,8%]). Además, tuvieron menos probabilidades de lograr un PDC superior a 0,8 para cada clase de medicación individualmente (diferencia de riesgo ajustada de 6,2[3,5-9,0] para las estatinas, 7,7[5,2-10,3] para los BB y 6,7[4,2-9,2] para los IECA/ARA-2).
Sorprendentemente se observa el mismo patrón en los individuos con HbA1c menor de 6%, estos tuvieron un PDC más bajo en relación con aquellos con HbA1c  6% a 6,9%, es decir en las personas con DM, la HbA1c inferior a 6% o superior a 8% se asocia con una menor adherencia a la medicación cardioprotectora en comparación con los individuos con HbA1c de 6% a 6,9%. Esta asociación en forma de J entre la HbA1c y la mortalidad no se explica por el aumento del riesgo de hipoglucemia en los que tienen un bajo nivel de HbA1c.
Una explicación plausible es que los valores de HbA1c se correlacionan con algo más que la glucemia, y que el tratamiento de la DM2 guiado por la HbA1c puede no reconocer otros aspectos terapéuticos importantes, como la adherencia a la medicación cardioprotectora y sugiere que la intensificación del tratamiento de la DM basada únicamente en mediciones de HbA1c puede ser ineficaz si no se tiene en cuenta otros factores.
Estos resultados indican que ser DM2 de por sí, no es un predictor útil del cumplimiento terapéutico después del IAM, pero que la HbA1c en individuos DM2 en el momento del evento puede ser útil para identificar la falta de adherencia a la medicación.
En el paciente con IAM reciente no podemos conformarnos con el control glucémico, aún podemos hacer mucho más, se puede mejorar la prevención de EvCV con intervenciones que implementen el cumplimiento de la medicación cardioprotectora.

Association of Diabetes Mellitus Status and Glycemic Control With Secondary Prevention Medication Adherence After Acute Myocardial Infarction. Adamek K, Ramadurai D, Gunzburger E. Journal of the American Heart Association. 2019;8. https://doi.org/10.1161/JAHA.118.011448 



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