domingo, 17 de marzo de 2019

La canagliflocina no aumentaría el riesgo de fractura en el mundo real en pacientes de mediana edad

La canagliflocina no aumentaría el riesgo de fractura en el mundo real en pacientes de mediana edad

El riesgo de fractura está incrementado en los pacientes con diabetes mellitus (DM). Este incremento puede deberse a un incremento de la enfermedad osteoporótica, sobre todo en pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), habida cuenta que la insulina (INS) actua sobre el metabolismo óseo influyendo en la densidad mineral ósea (DMO), o por complicaciones inherentes a la misma DM, neuropatía autonómica, periférica, hipoglucemias…De ahí que se recomiende determinar a los pacientes con DM los niveles de vitamina D y suplementar con esta vitamina en caso de deficiencia. También se recomienda determinar la DMO.
Los mismos fármacos utilizados en su tratamiento pueden ser causantes de esta complicación, sean las glitazonas o los inhibidores de los cotransportadores de la bomba de sodio y glucosa (iSGLT2).
Existen evidencias sobre algunos iSGLT2 en las fracturas óseas y explicaciones fisiopatológicas (reabsorción tubular de los fosfatos, aumentado éstos e influyendo en la PTH)  al respecto que justificarían dichas sospechas. 
La realidad es que los iSGLT-2 están obligados por la US Food and Drug Administration (FDA) a llevar en su etiquetado una advertencia a cerca de este riesgo potencial de fracturas óseas. 
En este sentido se ha sugerido que la canagliflocina al incrementar levemente los niveles de PTH podría influir la homeostasis de la vitamina D  e influir en el riesgo de fracturas. A su vez se la ha asociado con una reducción del la DMO. La realidad es que en uno de los estudios de no inferioridad cardiovascular (CV) de la molécula, el Canagliflozin Cardiovascular Assessment Study (CANVAS), aunque no en el otro,  se observó un aumento de un 56% en el riesgo relativo de fractura; sin embargo, los pacientes era mayores, la mitad tenían prescrito INS, y gran cantidad de ellos tenían algún evento cardiovascular (EvCV) previo.  En éste, las fracturas se observaron pasadas las 12 semanas de tratamiento y mayoritariamente afectaron a los miembros tanto superiores como inferiores.
El objetivo de este estudio es evaluar el riesgo de fractura no vertebral entre los individuos que utilizaban canagliflozina en comparación con aquellos que utilizaban análogos del péptido1 similar al glucagón (aGLP-1),
Se trata por tanto de un estudio poblacional en una cohorte de pacientes que recientemente habían empezado a utilizar dichos fármacos, utilizando para ello dos importantes bases de datos médicas de EEUU que incluye a más de 70 millones de personas entre marzo 2013 a octubre del 2015.
De éstas se introdujeron en el análisis a personas con DM2 que iniciaron el tratamiento con canagliflocina que fueron emparejadas 1/1 con otras de iguales características que iniciaron tratamiento con aGLP-1.
El objetivo primario estuvo compuesto por fracturas que requirieran intervención de húmero, antebrazo, pelvis, o cadera. En el objetivo secundario se incluyeron fracturas de otros lugares. Con los datos provenientes de ambas bases de datos se realizó un metaanálisis de efectos fijos y se calculó la tasa de riesgo en forma de hazard ratio (HR).
 Así, 79.964 pacientes iniciaron el tratamiento con canagliflocina que fueron emparejados con 79.964 que iniciaron con aGLP-1 al mismo tiempo. La edad media fue de 55 años (48% era mujeres) y la HbA1c media al inicio fue de 8,7%, y el 27% utilizaban INS al mismo tiempo.
La frecuencia del objetivo primario fue similar entre ambos grupos, canagliflozina (2,2 eventos por1000 personas y año) y los  aGLP-1 (2,3 eventos por 1000 personas y año), siendo el HR de 0,98 (IC 95% 0,75 a 1,26). En concreto el riesgo de fractura de pelvis, cadera, húmero, radio, peroné, carpo, metacarpo o fractura de tobillo fue similar entre la canagliflozina (14,5 eventos por 1000 personas y año) y los a GLP-1(16,1 eventos por 1000 personas y año), siendo el HR global de  0,92 (IC 95%  0,83 a 1,02).
Como todo estudio observacional tienes sus limitaciones, debidos a sesgos (dependiente de la selección de la población) y en este caso debido a la baja tasa de fracturas, y en opinión de este bloguero, a la distinta tolerabilidad de los fármacos que influyó a buen seguro en el cumplimiento terapéutico.
Concluyen, que en el mundo real en pacientes con DM2 de mediana edad y por tanto con escaso riesgo de fractura, la población que utilizaba canagliflocina no se asoció con un mayor riego de fractura que aquella que utilizaba aGLP-1. Los resultados en este sentido proveniente de uno de los estudios del  CANVAS podrían ser achacados al mayor riesgo de fractura de los pacientes introducidos en el estudio, señalan.

Fralick M, Kim SC, Schneeweiss S, Kim D, Redelmeier DA, Patorno E. Fracture Risk After Initiation of Use of Canagliflozin: A Cohort Study. Ann Intern Med. 2019 Jan 1. doi: 10.7326/M18-0567. [Epub ahead of print]

Vavanikunnel J, Charlier S, Becker C, Schneider C, Jick SS, Meier CR, Meier C. Association between glycemic control and risk of fracture in diabetic patients: A nested case-control study.
J Clin Endocrinol Metab. 2019 Jan 16. doi: 10.1210/jc.2018-01879. [Epub ahead of print]


2 comentarios:

Francisco Carlos Carramiñana Barrera dijo...

En tuiter hemos comentado sobre el "Mundo Real", como dice Miguel Angel Maria (@glucotoxicidad) el contrario a Matrix, que deberiamos hablar de "practica clínica habitual", como ha señalado Igotz que esto de vida real es una secuela del CDReal, que en todos los estudios los pacientes son "reales" y que en los referidos en este y otros estudios de cohorte es que los datos se obtienen dentro de la "práctica clínica habitual"

Entre las intervenciones uno de los autores del blog Dr. Enrique carretero @Enriq_Carretero nos ha mostrado su conformidad con cambiar porel termino "en práctica clínica habitual"

Nos gustaria conocer la opinión autorizada del editor del blog Dr. Mateu Seguí

Un saludo

Mateu Seguí Díaz dijo...

Hola Paco,
la verdad es que la expresión “en mundo real” es anterior en español (se puede buscar en google) al estudio CVD-REAL, sería un término que tendría que ver con el “entorno global”, un concepto entre epidemiologico y poblacional y que iría mas allá de la “práctica clínica habitual”.
Pues ¿que es la práctica clínica habitual?, la del primer nivel, la del nivel hospitalario, la que se realizan en escenarios distintos (países,..), sistemas sanitarios...
No se, me gusta “en el mundo real” su imprecisión aumenta su significado, pues incluye todo aquellos factores (del comportamiento, de la cultura...) que puede influir en lo se estudia y que pueden ir más allá del aspecto clínico.
Gracias por tu comentario

mateu seguí díaz