miércoles, 20 de marzo de 2019

Impacto del control glucémico precoz en las complicaciones.

Impacto del control glucémico precoz en las complicaciones.

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente@JoanBarrot

Los Standards of Medical Care (SMC) de la American Diabetes Association (ADA) y en todas las Guías de Práctica Clínica (GPC) más actuales se mantiene que un control glucémico estricto, una HbA1c inferior a 7% (53 mmol / mol) retrasa el inicio y la progresión de las complicaciones microvasculares y macrovasculares (efecto legado). A pesar de que el buen control metabólico es un objetivo a alcanzar en el paciente con Diabetes (DM) una proporción muy alta de pacientes no logra los objetivos recomendados. Ya hemos tratado recientemente el concepto de inercia terapéutica (inercia clínica-ICL-, según otros autores) y la  inercia de intensificación (ICL inversa). Varios estudios han demostrado que la ICL se asocia con peores resultados microvasculares y macrovasculares.

La interacción entre la duración y la intensidad del control glucémico de los individuos con Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) desde su diagnóstico y la comprensión fisiopatológica del efecto del legado es fundamental para comprender por qué los pacientes con DM de larga evolución desarrollan complicaciones a pesar del excelente control que se realizará más adelante en el curso de su enfermedad. Por lo tanto, nuestro deber es poner mayor énfasis en lograr un control glucémico temprano como una vía para mejorar los resultados de por vida para los pacientes con dm. Presentamos dos estudios al respecto. 

Un estudio de cohorte retrospectivo Laiteerapong  et al (2017) encontraron que los pacientes con una DM recién diagnosticada y una trayectoria inicial de HbA1c inestable de 10 años tenían un mayor riesgo de futuros eventos microvasculares, incluso después de ajustar la HbA1c exposición . 
La cohorte (1997 al 2003) del Kaiser Permanente Northern California (KPNC) de pacientes con DM durante al menos 2 años antes del diagnóstico y al menos 10 años de supervivencia después del diagnóstico, para estudiar los efectos de varios períodos de exposición temprana a la HbA1c sobre los resultados. Todos los pacientes recibieron una atención estándar.
Exploran los períodos de exposición glucémica temprana, (0–1, 0–2, 0–3, 0–4, 0–5, 0–6 y 0–7 años) y los períodos de seguimiento a los 3 meses después del primer resultado de HbA1c. Se determinó siete períodos de exposición, la HbA1c inferior a 6,5% (48 mmol /mol), entre 6,5- inferior a 7% (48 -53mmol /mol), entre 7 – inferior a 8% (53 - 64 mmol /mol), 8% -inferior a 9% (64 -75 mmol /mol), o ≥  9% (75 mmol /mol) o si no hay valores disponibles.
Inclusión de 34.737pacientes en el estudio. El seguimiento medio fue de 13 años (desviación estandard -DE- 1,9 años). La edad  media al diagnóstico fue de 56,8 años (DE 11años). Durante el primer año después del diagnóstico el 41,1% (n = 14.286) de los pacientes tenía una HbA1c inferior a 6,5%, el 16,9% (n = 5.877) una HbA1c entre 6,5% a inferior a 7%, el 13,6% (n = 4.730) una HbA1c 7% a inferior a 8%, el 4,1% (n = 1.418) una HbA1c  de 8 a inferior a  9%;  y un 3,7% (n = 1.290) una HbA1c ≥ 9% y un 20,5% (n = 7.136) ) no tenía un segundo valor de HbA1c. Los pacientes que tenían un HbA1c inferior a 6,5% en el período de 0 a 1 año eran mayores, de étnia blanca no hispana, no fumadores, y un índice de masa corporal -IMC- más bajo. 
En conclusión, entre los pacientes con 10 años de evolución, encontramos que la duración y la intensidad del control glucémico  temprano estuvieron estrechamente alineados con los resultados. Los niveles de HbA1c ≥ 6,5% en el primer año después del diagnóstico se asociaron con un mayor riesgo de eventos microvasculares y macrovasculares, y los niveles de HbA1c ≥ 7% se asociaron con un mayor riesgo de mortalidad. Un aumento relativo del 29% en pacientes con una HbA1c entre 7- e inferior a 8% y  del 32% si el legado era HbA1c ≥ 9 en el primer año de diagnóstico.
El riesgo de complicaciones no aumentó significativamente por períodos más largos de HbA1c  6,5% a inferior a 8% (en lugar de solo el primer año después del diagnóstico de DM). Sin embargo, la exposición más prolongada de HbA1c ≥ 8 % se asoció con un mayor riesgo de eventos microvasculares y mortalidad. Durante el primer año los pacientes sin un valor de HbA1c después de los primeros 3 meses después del diagnóstico tuvieron un mayor riesgo de complicaciones microvasculares, hazard ratio (HR) 1,35 (IC 95% 1,21–1,50), macrovasculares HR 1,11 (1,05–1,17) y en mortalidad HR 1,23 (1,09–1,39).
El estudio tiene limitaciones, pues no diferenció entre pacientes con o sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa. Otra limitación es el énfasis exclusivo en el control glucémico intensivo temprano sostenido. En la práctica clínica real, existen marcadas variaciones en los estándares de atención y el autocontrol de los pacientes. 

-Laiteerapong N, Karter AJ, Moffet HH, Cooper JM, Gibbons RD, Liu JY, Gao Y, Huang ES. Ten-year hemoglobin A1c trajectories and outcomes in type 2 diabetes mellitus: The Diabetes &AgingStudy. J Diabetes Complications. 2017 Jan;31(1):94-100. doi:10.1016/j.jdiacomp.2016.07.023.

-Laiteerapong N, Ham SA, Gao Y, Moffet HH, Liu JY, Huang ES, Karter AJ. The Legacy Effect in Type 2 Diabetes: Impact of Early Glycemic Control on Future Complications (The Diabetes & Aging Study).Diabetes Care. 2019 Mar; 42 (3):416-426. doi:10.2337/dc17-1144.


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