domingo, 31 de marzo de 2019

Guía para el manejo y tratamiento del paciente anciano con diabetes de la Endocrine Society Americana.

Guía para el manejo  y tratamiento del paciente anciano con diabetes de la Endocrine Society Americana.

En ocasiones hemos hablado de Guías de Práctica Clínica (GPC) sobre el manejo y tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) en el anciano, hablamos de las publicada en el 2012 por la International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), y del  International Task Force of Experts in Diabetes y por la American Diabetes Association (ADA) y la  American Geriatrics Society. Sin embargo, han pasado bastantes años. Por en medio comentamos los diversos consensos de las diversas Sociedades  Españolas de Atención Primaria, la redGDPS o de Medicina Interna y de la International Diabetes Federation (IDF). Ello nos ha llevado a ser conscientes de la importancia que este estrato de edad tiene para todas las Sociedades Científicas relacionadas con la DM pues todas regularmente publican sus recomendaciones.
En este post, detallamos algunas recomendaciones de la GPC de la Endocrine Society Americana, publicada recientemente.
En ésta recomiendan el cribado de la DM2 y de la prediabetes (PRED) mediante la Glucosa basal (GB) o la HbA1c en personas mayores de 65 años sin DM conocida, aún siendo la HbA1c poco fiable en estas edades habida cuenta las comorbilidades que pudieran afectar al ciclo vital de los hematies en circulación. Si es normal debería repetirse cada dos años. A su vez el cribado debe adaptarse a la situación patológica del paciente, así pudiera no estar indicado en estadios terminales,  cáncer, insuficiencia cardiaca (ICC)...  En el caso que hubieran criterios de PRED mediante la GB o la HbA1c recomiendan practicar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (SOG), sobre todo en pacientes de riesgo como obesos o con sobrepeso, familiares de primer grado con DM2,  determinadas razas (latino, afroamericano..), historia de enfermedad cardiovascular (ECV), hipertensión arterial (HTA), o valores superior a 140/90 mmHg o en tratamiento HTA, o HDL-c inferior a 35 mg/dl o triglicéridos superiores a 250 mg/dl, apnea obstructiva nocturna o inactividad física. A los que se encuentren en PRED se les recomienda un cambio de estilo de vida al modo del Diabetes Prevention Program (DPP) con el que retrasar el debut a DM2. No recomiendan la metformina (MET) en la prevención de la DM2 al no estar aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en esta indicación.
En cuanto a la evaluación de estos pacientes debe ser global (existe una tabla al efecto) determinando los objetivos del tratamiento y las estrategias a aplicar, dentro de éstos se hace hincapié en el cribado cognitivo, mediante el Mini-Mental State Examination o el Montreal Cognitive Assessment con el que detectar anomalías como la “alteración cognitiva mínima”. Repitiéndolo cada 2-3 años si es normal, o cada año si es “borderline”. Esto es importante pues en caso de alteración cognitiva se deberían simplificar los tratamientos al tiempo que se personalizan los objetivos.
En general en pacientes mayores de 65 años se deberían aplicar tratamientos que evitaran las hipoglucemias (existe una tabla al respecto). En el caso que se encuentren en tratamiento con insulina (INS) se recomienda la monitorización de la glucosa sanguínea mediante autoanálisis capilar o con monitorización continua junto con la determinación de la HbA1c.
Como no podía ser de otra manera se recomienda como primera medida realizar una modificación de los estilos de vida (MEV), con abordaje de la dieta, detectando y controlando la desnutrición, para ello recomiendan utilizar herramientas como la Mini Nutritional Assessment and Short Nutritional Assessment Questionnaire.
Si el paciente con DM presenta fragilidad se sugiere administrar dietas ricas en proteínas y energía con lo que prevenir la malnutrición y la pérdida de peso. Si no se alcanzan los objetivos glucémicos con la MEV se deben evitar las dietas restrictivas aunque si limitar la ingesta de azucares si existe riesgo de malnutrición.
Recomienda la MET como primer fármaco hipoglucémico a añadir a la MEV, si bien es cierto que no se debe prescribir si el filtrado glomerular estimado (FGe) es inferior a 30 ml/min/1.73 m2 o existe intolerancia gastrointestinal. Si no se alcanzan los objetivos metabólicos se pueden añadir a la MET otros antidiabéticos no insulínicos (ADNI) o INS. Sin embargo, recalcan evitar las sulfonilureas (SU), las glinidas y utilizar la INS si no queda más remedio y con moderación.
En fin, un documento interesante.

LeRoith D, Biessels GJ, Braithwaite SS, Casanueva FF, Draznin B, Halter JB, Hirsch IB, McDonnell ME, Molitch ME, Murad MH, Sinclair AJ.  Treatment of Diabetes in Older Adults: An Endocrine Society* Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019 Mar 23. pii: jc.2019-00198. doi: 10.1210/jc.2019-00198. [Epub ahead of print]

Sinclair A, Morley JE, Rodriguez-Mañas L, Paolisso G, Bayer T, Zeyfang A, et al. Diabetes mellitus in older people: position statement on behalf of the International Association of Gerontology and Geriatrics (IAGG), the European Diabetes Working Party for Older People (EDWPOP), and the International Task Force of Experts in Diabetes. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. doi: 10.1016/j.jamda.2012.04.012. 

-Sue Kirkman M, Briscoe VJ, Clark N, Florez H, Haas LB, Halter JB, Huang ES, Korytkowski MT, Munshi MN, Odegard PS, Pratley RE, Swift CS. Diabetes in Older Adults: A Consensus Report. J Am Geriatr Soc. 2012 Oct 25. doi: 10.1111/jgs.12035. [Epub ahead of print]

Gómez Huelgas R, Díez-Espino J, Formiga F, Lafita Tejedor J, Rodríguez Mañas L, González-Sarmiento E, Menéndez E, Sangrós J; en nombre del Grupo de Trabajo para el Documento de Consenso sobre el tratamiento de la diabetes tipo 2 en el anciano. [Treatment of type 2 diabetes in the elderly]. Med Clin (Barc). 2013 Feb 2;140(3):134.e1-134.e12. doi: 10.1016/j.medcli.2012.10.003. Epub 2012 Nov 28.


No hay comentarios: