miércoles, 27 de febrero de 2019

El uso de las estatinas en los adultos mayores en prevención primaria

El uso de las estatinas en los adultos mayores en prevención primaria

Comentario de Joan Francesc Barrot de la Puente@JoanBarrot

La prescripción de las estatinas no es un problema baladí. Este grupo de fármacos se prescriben a pacientes mayores y la prevalencia de uso está aumentando. En EEUU el uso de estatinas en prevención primaria (PP) en adultos mayores de 79 años aumentó más de 3 veces, de 8,8% en 1999-2000 al 34,1% en 2011-2012. Estudios previos han demostrado que la terapia con estatinas reduce los eventos cardiovasculares (EvCV) en pacientes en prevención secundaria . Sin embargo, no está claro si los beneficios de las estatinas se pueden aplicar a adultos mayores de 75 años de edad sin EvCV .Hemos hablado de ello en diversas ocasiones.
El estudio Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER), con 5.804 individuos entre 70 a 82 años con antecedentes o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (FRCV),  el tratamiento con pravastatina reduce la incidencia del objetivo primario compuesto, un hazard ratio (HR) 0,85 (IC 95% 0,74 -0,97). Sin embargo, no mostró reducciones significativas en los EvCV, un HR 0,94 (0,77–1,15) en el subgrupo de PP. El estudio Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE-3), con 12.705 participantes que no tenían enfermedad CV (ECV) y un riesgo CV (RCV) intermedio, el grupo de rosuvastatina no redujo el riesgo en pacientes mayores de 70 años. El Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) con 1.467 participantes tratados con 40 mg de pravastatina, en adultos mayores de 65 años sin antecedentes de ECV, no se encontró beneficios durante los 6 años de seguimiento en comparación con el placebo. Para adultos mayores de 75 años, hubo un aumento no significativo en la tasa de mortalidad en el grupo de pravastatina.
Se analizan 28 ensayos clínicos aleatorizados (ECA), con 4,9 años de seguimiento de media. De los 186.854 participantes, 14.483 (8%) tenían más de 75 años. El tratamiento con estatinas o la terapia más intensiva presenta una reducción  del 21%, un HR,  0,79 (0,77–0,81) en el riesgo de un primer EvCV por una reducción de 38 mg/dl (1 mmol / L ) en el colesterol LDL. Una reducción significativa en cada uno de los grupos de edad considerados, incluso entre pacientes mayores de 75 años al inicio del tratamiento. Una reducción del 24%, un HR 0,76 (0,73–0,79) en los eventos coronarios (ECC). Una reducción del riesgo de revascularización coronaria en un 25% , HR 0,75 (0,73–0,78). De manera similar,  hubo una reducción en el accidente cerebrovascular (ACV) de cualquier tipo, HR, 0,84 (0,80–0,89) sin diferencias significativas por grupo de edad . 
Se excluyeron a  13.613 (7%) pacientes de cuatro ECA restringidos a pacientes con insuficiencia cardíaca (ICC) o sometidos a diálisis (no han demostrado que la terapia con estatinas reduzca la tasa de EvCV o muerte vascular -MCV), en los cuáles la reducción de riesgo con el aumento de la edad persistió para eventos coronarios (ECC) y permaneció no significativo para EvCV.
Entre los participantes con ECV, las reducciones en los EvCV fueron similares en todos los grupos de edad, HR , 0,87 (0,77–0,82) independientemente de si se incluyen o excluyen los ECA de ICC y diálisis. Sin embargo, entre los participantes sin antecedentes de ECV, observamos una tendencia significativa hacia reducciones de riesgo, HR ,0,75 (0,71–0,80), que persistió después de la exclusión de los ensayos de ICC y diálisis ,pero NO significativas en los grupos de 70-75 y los mayores de 75 años. 
No encontraron ningún efecto del tratamiento con estatinas en todas las causas de muerte no vasculares ni en las muertes por cáncer independientemente del grupo de edad.
El tratamiento con estatinas puede estar asociado a miopatía, mialgias, debilidad muscular, afecciones de la espalda y artropatías. Estos trastornos pueden ser particularmente problemáticos en las personas mayores y pueden contribuir al deterioro funcional y la fragilidad. Las estatinas también se han asociado con disfunción cognitiva, que puede contribuir aún más a reducir el estado funcional, el riesgo de caídas y la discapacidad. La combinación de estos riesgos y los datos de ALLHAT-LLT debe considerarse antes de prescribir o continuar con las estatinas para pacientes en esta categoría de edad. A día de hoy, no tenemos evidencia del beneficio en prevención primaria en los pacientes mayores de 75 años de la terapia con estatinas.
El ECA australiano STAREE  37(Statin therapy for reducing events in the elderly ) tiene como objetivo evaluar los efectos de la administración diaria de 40 mg de atorvastatina en 18.000 pacientes en PP de 70 años o más en el momento del reclutamiento y los resultados se esperan para el 2020.

Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration. Efficacy  and  safety  of statin therapy in older people: a meta-analysis of individual participant datafrom 28 randomised controlled trials. Lancet. 2019 Feb 2;393(10170):407-415. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31942-1

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1623–30. 

Yusuf S, Bosch J, Dagenais G et al. HOPE-3 Investigators.Cholesterol Lowering in Intermediate Risk Persons without Cardiovascular Disease.N Engl J Med. 2016 May 26;374(21):2021-31.


Han BH, Sutin D, Williamson JD, et al. Effect of statin treatment vs usual care on primary cardiovascular prevention among older adults: The ALLHAT-LLT randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2017;177:955-965.


Comentario del editor:
Hay que agradecer que vuelva a surgir este tema, pues es muy interesante y no está concluso dado que surge con regularidad en la literatura.
Los metaanálisis, como éste del Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration no dan unos resultados concluyentes en este tipo de personas; aunque muestra como la terapia con estatinas produce reducciones significativas en los EvCV en general pero con menor evidencia a partir de los 75 años en aquellos sin ECV. No influyen en la MCC aunque modestamente a nivel de MCV (12%) y no en mortalidad no CV ni en la mortalidad por cáncer.
Hay que destacar que existen estudios que muestran como las estatinas en estas edades tendrían efectos a nivel de la prevención del AVC. O al menos así lo mostró el subgrupo 5.695 individuos de mayores de 70 años seguidos en estudio JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating rosuvastatin). Donde mejoró el AVC pero no la MCC en el grupo de las estatinas. También en este sentido, el estudio de  Alperovitch A et al siguiendo a 7.484  personas durante 9 años con una edad media de 74 años mostró una reducción del riesgo de AVC, HR 0,66 (IC 95% 0,49–0,90). El metaanálisis de Savarese G, et al, que comentamos, sobre 8 ECA y 24.674 individuos mayores de 65 años y también con  PP no encontró mejoría en la MCC RR 0,94 (IC, 95% 0,86–1,04, p  0,21) en 3,5 años de seguimiento, pero sí  una reducción en el riesgo de IAM RR 0,61 (IC 95% 0,43–0,85, p 0,003) y del AVC RR 0,76 (IC 95% 0,63–0,93, p  0,006).
Personalmente si el paciente lleva las estatinas no las quito, si simplemente tiene un RCV y sin EvCV valoro la esperanza de vida,... para prescribirlas.
Otro aspecto es el de los efectos secundarios, un tema arrastrado y que tampoco existen conclusiones concluyentes. Existen diferencias sobre las fuentes (US Preventive Services Task Force o la European Atherosclerosis Society Consensus Panel) que ya comentamos en un post anterior sobre el efecto nocebo de las estatinas a partir de los resultados de los mismos tras la finalización del Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial (ASCOT-LLA), y la aparición de estas molestias tras las advertencias que les hacían los médicos, molestias que no se habían recogido en el período de ECA. 
En cuanto a los trastornos cognitivos producidos por las estatinas en personas mayores, tampoco queda claro y así lo recoge este año en la sección 4º de evaluación de los Standards of Medical Care in Diabetes de la American Diabetes Association. Ni mejoran, ni empeoran la cognición en pacientes ancianos con DM

mateu seguí díaz

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008;359:2195–2207.

Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:2090–2099.

Gupta A, Thompson D, Whitehouse A, Collier T, Dahlof B, Poulter N, Collins R, Sever P; ASCOT Investigators. Adverse events associated with unblinded, but not with blinded, statin therapy in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid-Lowering Arm (ASCOT-LLA): a randomised double-blind placebo-controlled trial and its non-randomised non-blind extension phase. Lancet. 2017 May 2. pii: S0140-6736(17)31075-9. doi: 10.1016/S0140-6736(17)31075-9. [Epub ahead of print]



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