jueves, 10 de enero de 2019

Tratamientos de la diabetes en el embarazo

Tratamientos de la diabetes en el embarazo

Cualquier tipo de diabetes (DM) en el embarazo está asociada con un aumento del riesgo de hipertensión arterial (HTA), crecimiento fetal excesivo, macrosomía, morbilidad neonatal, muerte fetal y aquellos derivados de la obesidad en la madre y la descendencia.  De ahí que el objetivo del control glucémico sea reducir los efectos adversos de la hiperglucemia en la madre y el feto.
La revisión que comentamos se ha hecho recurriendo a los estudios identificados a partir de PubMed, Clinicaltrials.gov, la Cochrane Database of Systematic Reviews (entre 1990 y abril del 2018) según términos de búsqueda y priorizando ensayos clinicos aleatorizados (ECA) y metaanálisis sobre los estudios longitudinales y de cohortes.
Primero valoraron los cuidados preconcepcionales en mujeres con DM entendiendo que debería existir una optimización glucémica con HbA1c de 6,5% (48 mmol/mol) con los que minimizar el riesgo de anomalías congénitas. La necesidad de hacer modificación de los estilos de vida (MEV) incluyendo consejos en la dieta, el ejercicio y el manejo del peso  junto con la necesidad de utilizar fármacos cuando existe una DM pregestacional.
En cuanto a la diabetes gestacional (DG) hay que tener en cuenta que entre un tercio a la mitad de las mujeres pueden alcanzar objetivos glucémicos solo con control de la dieta. En este aspecto, existe una cierta controversia entre las sociedades dada la falta de estudios adecuados sobre cuál es la dieta más idónea; así,  mientras la de los endocrinos preconizan dietas bajas en hidratos de carbono (HC) el  American Diabetes Association  (ADA) y el Fifth International Workshop on Gestational Diabetes no dan unas recomendaciones específicas. Con todo las dietas bajas en HC (33-44% de las calorías) reduciría los niveles postprandiales asociadas al riesgo de un crecimiento fetal excesivo, apuntan. En sentido inverso, dietas bajas en HC pero altas en grasas podrían aumentar el acúmulo de grasas en el feto empeorando los resultados. Todo ello lleva a recomendar la ingesta de HC complejos y pocas grasas, aunque faltan estudios específicos para hacer recomendaciones.
Un artículo comentado en mayo del año pasado que tuvo una cierta repercusión, pues rompió con el mito de que los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) no deberían administrarse a la mujer embarazada; se apostaba por la glibenclamida (gliburide) o por la metformina (MET) como alternativas a la insulina (INS), ya que es, y ha sido, el tratamiento clásico de la DG  y de la mujer con DM en el embarazo.
Como comentamos, aunque tanto la glibenclamida como la MET llevan años prescribiéndose en EEUU, la recomendación de la American Diabetes Association (ADA) y de la  US Food and Drug Administration (FDA) sigue siendo prescribir a la INS como primera alternativa más segura.
Las alternativas orales tienen la ventaja de su comodidad, evitando la vía subcutánea, menor precio, y menos controles. Las diferencias entre los tres fármacos no son muy  evidentes pero son fuente continua de discusión, habida cuenta de que el objetivo del tratamiento tienen que ver con las consecuencias en el recién nacido y en las hipoglucemias.
En la utilización de la  INS los preparados análogos de acción prolongada como la INS Glargina y el detemir han demostrado su seguridad y eficacia en la gestación, aunque los estudios específicos en mujeres embarazadas son limitados. Faltan datos de INS prolongadas más modernas.
En la MET, por su parte, ciertos estudios han mostrado que se asocia con escaso riesgo de hipoglucemia neonatal grave en general aunque tendría  más nacimientos pretérmino y recién nacidos con menos peso, frente a la INS. La MET a su vez tiene mayor aceptabilidad que la INS (76,6 frente a 27,2%). Aún así y a pesar de su uso, las evidencias con la MET son limitadas en la DM gestante.
En cuanto a la glibenclamida,  existen estudios que comparandola con INS han encontrado resultados neonatales parecidos.
Un metaanálisis al respecto del   Balsells M et al hace 4 años analizando las evidencias entre  la glibenclamida, la MET y la INS de 15 estudios y 2509 mujeres, mostró como existían pequeñas diferencias (aunque significativas) entre la glibenclamida y la INS  en el peso del niño al nacer , en la existencia de macrosomía, y en el riesgo de hipoglucemia neonatal. Según este metaanálisis la glibenclamida sería inferior a la INS y a la MET.
El estudio de Sénat MV et al publicado el año pasado y que comentamos, un ECA multicéntrico de no inferioridad y sobre 914 mujeres con DG aleatorizadas a recibir o glibenclamida o INS y con un  objetivo primario compuesto por macrosomía, hipoglucemia neonatal e hiperbilirrubinemia, mostró como el control glucémico de la madre durante  la gestación fue mejor con la glibenclamida que con la INS, sin embargo hubo más episodios hipoglucémicos (inferior a 60 mg/dl) con la glibenclamida (p inferior a 0,001).
El objetivo compuesto primario fue del 27,6% en el grupo de la glibenclamida y del 23,4% en el de la INS, siendo la diferencia del 4,2% (IC 97%  en un lado de -−∞ a 10,5%; p 0,19). Lo que no demostró la no inferioridad en dicho objetivo entre la glibenclamida y la INS.
Un documento interesante que resume fielmente el estado de la cuestión del tratamiento de la DM en la mujer gestante, sea de DM y gestación como DG.
Recomendable.

Feghali MN, Scifres CM. Novel therapies for diabetes mellitus in pregnancy. BMJ. 2018 Jul 16;362:k2034. doi: 10.1136/bmj.k2034.

Balsells M, García-Patterson A, Solà I, Roqué M, Gich I, Corcoy R. Glibenclamide,metformin, and
insulin for the treatment of gestational diabetes: a systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;
350:h102.

Sénat MV, Affres H, Letourneau A, Coustols-Valat M, Cazaubiel M, Legardeur H, Jacquier JF, Et al; Groupe de Recherche en Obstétrique et Gynécologie (GROG).Effect of Glyburide vs Subcutaneous Insulin on Perinatal Complications Among Women With Gestational Diabetes: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018 May 1;319(17):1773-1780. doi: 10.1001/jama.2018.4072.



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