jueves, 3 de enero de 2019

La diabetes y la insuficiencia cardíaca

La diabetes y la insuficiencia cardíaca

Hoy traemos aquí un comentario sobre un documento interesante surgido a partir del grupo de trabajo de la Translational Research Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) sobre la insuficiencia cardíaca (IC) en el paciente con diabetes mellitus (DM) sobre los sustratos de específicos que conectan una patología con la otra.
Y es que la IC es cada vez más frecuente aún los avances farmacológicos para su prevención. Su pronóstico es parecido a las enfermedades oncológicas a pesar de los nuevos tratamientos. Existen patologías, como la DM en las que la prevalencia está aumentada. Así existe una prevalencia hasta cuatro veces superior de DM en los pacientes con IC, llegando al 40% en aquellos hospitalizados por IC frente aquellos que no presentan esta condición.  Y es que al tiempo que aumenta el riesgo de presentar esta patología se ensombrece su pronóstico.  Aumenta en aquellos con  IC con fracción de eyección reducida (ICFER), pero aún más en aquellos con la IC con fracción de eyección preservada (ICFEP) (50% de los pacientes con IC) en los que el tratamiento médico no es totalmente eficaz y en los que se incrementa el riesgo de muerte y hospitalización.
En general el paciente con DM2 tiene un riesgo un 75% mayor de muerte de causa cardiovascular (MCV) o de hospitalización por IC que aquellos sin esta patología.
A su vez la IC se manifiesta con otras patologías como la enfermedad renal crónica y la obesidad, patologías que a su vez comparten con la DM.
El descubrimiento de nuevos fármacos antdiabéticos no insulínicos (ADNI) con efectos sobre el pronóstico de esta patología ha abierto un nuevo campo en el tratamiento de esta patología.
Y es que la DM2 afecta al miocardio por diversos mecanismos:
1.- Macroangiopatía diabética como causa de coronariopatía y isquemia miocárdica
2.- Cardiomiopatía hipertensiva
3.- Efectos directos de las alteraciones metabólicas sobre la función miocárdica.
La cardiomiopatía diabética clásicamente se la ha definido como una cardiomiopatía ICFER dilatada que ocurre en pacientes con DM con complicaciones microvasculares tales como nefropatía y retinopatía. En la actualidad la miocardipatía diabética ha cambiado a una ICFEP más restrictiva que ocurre en mujeres obesas con un mal control glucémico.
Con todo, es difícil estudiar el fenotipo cardíaco de los pacientes con DM2 sin tener en cuenta los factores confusores relacionados con otros factores de riesgo.
En general la IC en pacientes con DM2 principalmente agrava la disfunción diastólica ventricular izquierda al incrementar la rigidez la masa de la pared ventricular izquierda sin empeorar la función global de la bomba cardíaca. Esta disfunción diastólica se correlaciona con la glucosa basal en ayunas, la HbA1c, el índice de masa corporal (IMC) y los marcadores de la resistencia a la insulina.
El fenotipo restrictivo de IC es más prevalente en pacientes con DM2 y obesidad, al tiempo que el fenotipo dilatado en más común en diabetes tipo 1 (DM1). Así la hiperglucemia, hiperinsulinemia y lipotoxicidad se relaciona más con el fenotipo restrictivo, mientras que la acción autoinmune lo haría más en el fenotipo dilatado.
Existe un tema que entronca con los efectos de los nuevos fármacos ADNI que tiene que ver con el metabolismo miocárdico, a este efecto hay que entender que el miocardio consumo en un 70% ácidos grasos libres (AGL) y glucosa en un 30%. Aunque, existiría una flexibilidad metabólica que haría que el miocardio pudiera variar sus fuentes de energía según la disponibilidad que exista en el organismo, haciendo que según el ciclo de Randle altos niveles de glucosa redujeran la oxidación de los AGL y viceversa. Niveles elevados de AGL se asocian con disfunción diastólica del VI, mientras que su reducción la mejora. De ahí que fármacos que interfieran con la utilización de los AGL harían que este ciclo se dirigiera hacía la glucosa mejorando la función cardíaca en pacientes con enfermedad isquémica.
Los cuerpos cetónicos (principalmente el D-beta-hidroxybutirato) incrementa la respuesta al agotamiento de energía o a la inacción de ésta proveyendo un sustrato alternativo a la fosforilación oxidativa. Estos se producen en el hígado por una oxidación incompleta de los AGL liberados de los tejidos grasos en respuesta al ayuno. Además los cuerpos cetónicos inducen la absorción de los AGL por los adipocitos reduciendo éstos en la circulación e incrementando la captación del glucosa por los miocitos mejorando la provisión de energía.
La insulinrresistencia, por su parte, impiden la captación de glucosa de la circulación en respuesta a la insulina y se asocian con el incremento de la lipolisis, lipogénesis hepática, y gluconeogénesis hepática incrementando el aporte al corazón. Sin embargo, ésta sobrecarga reduce la oxidación del mismo, generando una disfunción miocárdica debida a la lipoglucotoxicidad.
La disfunción endotelial, finalmente, interfiere en la comunicación entre la célula cardíaca y la función vascular.
A partir de aquí se analizan los principales grupos farmacológicos según sus acciones a nivel del miocardiocito y su acción en la función cardíaca.
Un artículo muy interesante.

Maack C, Lehrke M, Backs J, Heinzel FR, Hulot JS, Marx N, Paulus WJ, et al Heart failure and diabetes: metabolic alterations and therapeutic interventions: a state-of-the-art review from the Translational Research Committee of the Heart Failure Association-European Society of Cardiology.


No hay comentarios: