domingo, 2 de diciembre de 2018

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

Las estatinas son útiles en prevención primaria en ancianos entre 75-84 años con diabetes

La arteriosclerosis es un proceso lento en el que intervienen ciertos procesos no del todo claros pero que presisan una latencia temporal para producirse. En éstos, los lípidos son parte fundamental del proceso. La utilización de fármacos que reducen éstos (la parte aterogénica de éstos) es fundamental a la hora de plantear estrategias preventivas a nivel cardiovascular (CV). De ahí que las estatinas sean fundamentales en pacientes que han sufrido eventos cardiovasculares (EvCV) previos (prevención secundaria) habida cuenta las evidencias en forma de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicadas y que en prevención primaria (solo con factores de riesgo cardiovascular –FRCV-, o con riesgo cardiovascular (RCV) moderado o alto) estas sean menos contundentes.
En los ancianos las evidencias son limitadas. Hemos hablado de ello en diversas ocasiones. El clásico estudio PROSPER sobre personas mayores de 82 años en las que el 44%  tenían enfermedad cardiovascular (ECV) no mostró reducciones en EvCV  en el grupo de la pravastatina frente al placebo hazard ratio (HR) 0,94 (IC 95% 0,77–1,15), en el subgrupo en prevención primaria. Tampoco hubo una reducción significativa en la mortalidad por cualquier causa (MCC) HR 0,97 (IC 95% 0,83–1,14, p  0,74), en dicho subgrupo. En el subgrupo de mayores de 70  años (5.695) del JUPITER (Justification for the Use of statins in Prevention: an Intervention Trial Evaluating rosuvastatin) sí que se demostraron beneficios en los accidentes vásculocerebrales (AVC) pero no en la mortalidad por cualquier causa (MCC) en los que utilizaban estatinas. De la misma forma, Alperovitch A et al sobre una cohorte prospectiva de 7.484 individuos con un edad media de 74 años y seguimiento de  9 años demostró que la medicación hipolipemiante (estatinas y fibratos) reducía el riesgo de AVC, HR 0,66 (IC 95% 0,49–0,90). Sin embargo, un reanálisis de la rama lipidica del Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT) no se encontró beneficios de la pravastatina en prevención primaria en personas mayores de 75 años.
Un metaanálisis de Savarese G, et al de  8 ECA y 24.674 individuos mayores de 65 años (media de 73 años) en prevención primaria no mostró beneficios en la mortalidad a los 3,5 años de seguimiento, RR 0,94 (IC, 95% 0,86–1,04, p  0,21) pero sí reducción en el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) RR 0,61 (IC 95% 0,43–0,85, p 0,003) y del AVC RR 0,76 (IC 95% 0,63–0,93, p  0,006).
En un post anterior evaluamos el estudio prospectivo de  Orkaby AR  et al que sobre 7.213 individuos de ≥70 años sin historia de ECV del Physicians’ Health Study y durante un seguimiento de 7 años que mostró como aquellos que estaban tratados con estatinas tuvieron un 18% menor riesgo de MCC  HR 0,82 (IC 95% 0,69–0,98) y un menor riesgo pero no significativo de EvCV HR 0,86 (IC 95% 0,70–1,06) y de AVC HR 0,70 (IC 95% 0,45–1,09). Apuntamos que en este estudio, se dio el efecto paradójico (ya conocido) de que los tratados con estatinas pero que tenían un colesterol total mayor tuvieron menos EvCV.
Todo ello nos deja un panorama algo complicado.
El estudio que traemos hoy está realizado en nuestro país e intenta evaluar de manera retrospectiva si la utilización de estatinas se asociaría con una reducción en la incidencia de ECV arteriosclerótica y de mortalidad en pacientes mayores sin ECV previa (prevención primaria) pero con DM2 diagnosticada.
Para ello se utilizaron los datos provenientes de un registro español entre los años 2006-15 de pacientes el Spanish Information System for the Development of Research in Primary Care (SIDIAP) que incluye los datos sanitarios de más de 6 millones de personas (80% de la población de Cataluña) correspondientes a 274 Centros de Salud (“practices”) y 3414 médicos del primer nivel.
Se incluyeron a los pacientes mayores de 75 años con al menos una visita registrada en el sistema informático durante 1,5 años antes de la fecha de inicio del estudio. Se excluyeron a aquellos con ECV previa definida, fuera sintomática o asintomática y otras situaciones como cáncer, demencia, parálisis, diálisis, residencias asistidas, trasplantes.. En total se analizaron a 46.864 pacientes de ≥ 75 años, que fueron estratificados según tenían DM2 y si tenían prescrito estatinas o no. A su vez se estratificó la población según fueran “mayores” (75-84 años) o ancianos (≥ 85 años).
El objetivo fue determinar si el tratamiento con estatinas se asocia con reducciones de ECV y de mortalidad en personas ancianas con y sin DM. 
Se evaluó la incidencia de EvCV y de la MCC según un sistema estadístico de riesgos aleatorios Cox ajustado según puntuación de utilización de estatinas (“propensity score”)
La edad media de la cohorte de los 46.864 pacientes fue de 77 años de los que 63% fueron mujeres, con un seguimiento medio de 5,6 años. De éstos 7.502 (16%) tomaban estatinas y 7.880 (16,8%) presentaban DM2.
Las tasas de riesgo según el HR calculado de padecer una ECV arteriosclerótica en pacientes con 75-84 años fue de 0,94 (IC 95% 0,86-1,04) y de MCC de 0,98 (IC 95% 0,91- 1,05) y en aquellos mayores de 85 años el HR fue de 0,93 (IC 95% 0,82-1,06) y de 0,97 (IC 95% 0,90- 1,05), respectivamente. 
De la misma forma,  pero en pacientes afectos de DM, el HR de ECV arteriosclerótica en pacientes entre 75-84 años fue de 0,76 (IC 95% 0,65- 0,89) y para la MCC de 0,84 (IC 95% 0,75 -0,94) en los ancianos (mayores de 85 años) el HR fue de 0,82 (IC 95% 0,53-1,26) y de  1,05 (IC 95% 0,86-1,28) respectivamente. 
En este registro no se demostró un incremento de riesgo de miopatía, toxicidad hepática o de DM2 en aquellos que ingerían estatinas.
Ello muestra una falta de efecto de las estatinas en la ECV arteriosclerótica y en la MCC en pacientes mayores de 74 años pero sin DM; sin embargo en pacientes con DM las estatinas producen un efecto protector contra la ECV arteriosclerótica (24%) y la MCC (16%), un efecto que se reduce más allá de los 85 años y desaparece a los 90 años. 
Sorprende, con todo, y tratándose de un registro poblacional, tanto la escasa cantidad de pacientes mayores que tomaban estatinas (16%) como la proporción de pacientes ancianos que presentaban DM2 (16,8%).
Esperamos la publicación en el 2022 del estudio Statins for Reducing Events in the Elderly (STAREE study) que en prevención primaria comparará la atorvastatina 40 mg frente a placebo en mayores de 70 años.

Ramos R, Comas-Cufí M, Martí-Lluch R, Balló E, Ponjoan A, Alves-Cabratosa L, Blanch J, Marrugat J, Elosua R, Grau M, Elosua-Bayes M, García-Ortiz L, Garcia-Gil M.Statins for primary prevention of cardiovascular events and mortality in old and very old adults with and without type 2 diabetes: retrospective cohort study. BMJ. 2018 Sep 5;362:k3359. doi: 10.1136/bmj.k3359.

Orkaby AR, Gaziano JM, Djousse L, Driver JA.  Statins for Primary Prevention of Cardiovascular Events and Mortality in Older Men. J Am Geriatr Soc. 2017 Nov;65(11):2362-2368. doi: 10.1111/jgs.14993. Epub 2017 Sep 11.

Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB, Bollen EL, Buckley BM, Cobbe SM, et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;360(9346): 1623–30.

Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. New Engl J Med 2008;359:2195–2207.

Savarese G, Gotto AM Jr, Paolillo S et al. Benefits of statins in elderly subjects without established cardiovascular disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2013;62:2090–2099.

Alperovitch A, Kurth T, Bertrand M et al. Primary prevention with lipid lowering drugs and long term risk of vascular events in older people: Population based cohort study. BMJ 2015;350:h2335.


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