jueves, 29 de noviembre de 2018

La aspirina en personas mayores aumenta la mortalidad a expensas del cáncer

La aspirina en personas mayores aumenta la mortalidad a expensas del cáncer

Los estudios  sobre la utilización de la aspirina (ácido acetilsalicilico, AAS) en prevención primaria cardiovascular (CV) es recurrente. Es uno de esos temas antiguos que de vez en cuando vuelven a salir a la palestra. En este sentido hemos comentado diversos artículos actuales que vuelven sobre el tema.
El estudio  ARRIVE (Aspirin to Reduce Risk of Initial Vascular Events) que investigó la eficacia de  100 mg de AAS frente a placebo en la reducción de la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente vásculo cerebral (AVC), en pacientes con riesgo cardiovascular (RCV ) coronario moderado mostró como que la tasas de eventos CV (EvCV)  fue inferior a lo esperado y que sus resultados no respaldaban la utilización de la AAS en prevención primaria, habida cuenta que el riesgo de sangrado fue doble en el grupo de la AAS, y aunque leve, se demostró mayor mortalidad en un grupo que en otro.
Clásicamente el metaanálisis de la Antithrombotic Trialists’ Collaboration (ATC), con 95.000 individuos de 6 ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en prevención primaria, había mostrado como  la administración de AAS permitió reducir el riesgo relativo (RR) en un 12% (IC 95% 6-18) de EvCV frente a los controles. En el grupo de intervención el 50% tuvo un riesgo aumentado de sangrado. En este sentido, en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2) el estudio ASCEND (A Study of Cardiovascular Events in Diabetes), un ECA sobre 15.480 individuos y durante un seguimiento de 7,4 años, mostró unas tasas de riesgo (rate ratio, RR) del  0,88 (IC 95% 0,79-0,97, p 0,01),  al tiempo que las hemorragias graves aumentaron  RR fue de 1,29 (IC 95% 1,09-1,52; p 0,003), siendo la mayoría hemorragia gastrointestinales (HGI). Concluían que el AAS reduce el riesgo de EvCV en un 12% en personas con DM sin ECV previa, valor idéntico al del metaanálisis ATC.
Sin embargo, hoy hablamos de las personas mayores con el Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE).  Un ECA que incluye a 19114 pacientes residentes en la comunidad mayores de 70 años (mayores de 65 en individuos de raza negra o hispanos) provenientes de EEUU o de Australia, sin enfermedad cardiovascular (ECV) previa,  demencia o incapacidad, que fueron aleatorizados a recibir 100 mg de AAS (9525) con cubierta entérica  o placebo (9589).
El objetivo principal fuer la supervivencia libre de discapacidad,  definida como la supervivencia  sin demencia, o discapacidad física permanente.
El estudio fue parado en junio del 2017, a requerimiento de la National Institute on Aging habida cuenta que la fuerza del análisis mostraba a ese momento que su continuación  era improbable que mostrara beneficios  en relación al objetivo primario. Así, 1052 defunciones ocurrieron durante una media  4,7 años de seguimiento.
El riesgo de muerte por cualquier causa (MCC) en el grupo de la AAS por 1000 personas y año fue de 12,7 y de  11,1 por 1000 personas en el grupo placebo por lo que el hazard ratio (HR) fue de 1,14 (IC 95% 1.01-1.29). El cáncer fue el mayor contribuidor de la mortalidad en el grupo de la AAS, existiendo un exceso de 1,6 fallecimientos por 1000 personas y año. Así las muertes relacionadas con el cáncer ocurrieron en un 3,1% en el grupo de la AAS y de 2,3% en aquellos del grupo placebo HR 1,31 (IC 95% 1,10 -1,56). Si bien es cierto que tanto la MCC como por cáncer fueron similares los tres primeros años, divergiendo a partir de este momento; al ser interrumpido antes de su finalización no sabemos cuál hubiera sido su resultado a más  “largo plazo”. No hubo una causa específica de cáncer implicado ni pudo implicarse como causa de la muerte a la hemorragia, lo que no deja de sorprender.
Por otro lado, este estudio contradice todos aquellos que muestran a la AAS como protectora del cáncer.
Concluyen que en ancianos sanos mayores y sin ECV previa la prescripción de AAS frente a placebo aumenta la MCC (componente del objetivo primario)  principalmente a expensas del cáncer.  No prolonga, por tanto, la supervivencia libre de discapacidad  entre los pacientes ancianos .

McNeil JJ, Nelson MR, Woods RL, Lockery JE, Wolfe R, Reid CM, et al; ASPREE Investigator Group. Effect of Aspirin on All-Cause Mortality in the Healthy Elderly. N Engl J Med. 2018 Sep 16. doi: 10.1056/NEJMoa1803955. [Epub ahead of print].

ASCEND Study Collaborative Group. Effects of Aspirin for Primary Prevention in Persons with Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2018 Aug 26. doi: 10.1056/NEJMoa1804988. [Epub ahead of print]

Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Aspirin in the primary and secondary prevention of vascular disease: collaborative meta-analysis of individual participant data from randomised trials. Lancet 2009; 373: 1849-60.

Gaziano JM, Brotons C, Coppolecchia R, Cricelli C, Darius H, Gorelick PB, Howard G, Pearson TA, Rothwell PM, Ruilope LM, Tendera M, Tognoni G; ARRIVE Executive. Use of aspirin to reduce risk of initial vascular events in patients at moderate risk of cardiovascular disease (ARRIVE): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2018 Aug 24. pii: S0140-6736(18)31924-X. doi: 10.1016/S0140-6736(18)31924-X. [Epub ahead of print]


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