jueves, 19 de julio de 2018

Otra perspectiva del estudio Steno-2: la mejoría de la insuficiencia cardiaca

Reducción del riesgo de insuficiencia cardíaca con la intervención multifactorial intensificada en personas con diabetes tipo 2 y microalbuminuria: 21 años de seguimiento en el estudio Steno-2

El estudio  Steno-2 es un estudio clásico de tratamiento multifactorial intensivo en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).El estudio fue iniciado en el 1993 sobre 160 pacientes daneses con DM2 y microalbuminuria (excreción de albúmina urinaria de 30-300 mg) que fueron tratados de forma intensiva y multifactorial y seguidos durante 7,8 años. En el estudio Steno-2, se compara el tratamiento multifactorial convencional de los pacientes con DM2 y microalbuminuria con la intervención multifactorial intensificada dirigida a factores de riesgo modificables a través de la intervención farmacológica individualizada y sobre el estilo de  vida . El resultado obtenido concluyó que el control intensivo multifactorial de la glucemia, la tensión arterial y los lípidos en pacientes con DM2 evolucionada aumentó la esperanza de vida, se redujeron los  eventos cardiovasculares (EvCV) y los eventos microvasculares en torno al 50% en el grupo intervención y se constató una ganancia de vida media de 7,9 años, debido fundamentalmente a la reducción o demora en  la aparición de los ECV.

En la DM2, la insuficiencia cardíaca (IC) es una complicación frecuente, potencialmente mortal y a menudo olvidada. Las personas con DM2 tienen el doble de riesgo de IC, especialmente cuando la tasa de excreción de albúmina urinaria es elevada. El pronóstico de los individuos con DM2 e IC es peor que los pacientes sin DM2 con IC.
A pesar de este pronóstico tan desfavorable, la IC en la DM2 había sido escasamente estudiada hasta ahora, afortunadamente los ensayos clínicos realizados con antidiabéticos orales más recientes (Empa-reg Outcome, Canvas etc…) si han incrementado el interés sobre la IC.
Hoy vamos a valorar el estudio Steno-2 desde otra perspectiva, la de la IC. Este análisis post hoc, examina la repercusión de la intervención multifactorial intensificada sobre el riesgo de  hospitalización por IC.La variable primaria de este estudio de seguimiento fue la hospitalización por IC.  Las variables secundarias evaluadas fueron el tiempo transcurrido  hasta el primer EvCV y la variable compuesta: IC o muerte cardiovascular (MCV) y de IC o muerte por todas las causas (MCC). Se realizó un seguimiento medio de 21,2 años.

Como resultado primario: Durante todo el periodo de seguimiento se hospitalizó por IC a 10 pacientes (13%) sometidos a terapia intensiva frente a 24 (30%) que se someten al tratamiento convencional HR 0,30 (IC 95% 0,14-0,64, p = 0,002). Incluir la muerte como objetivo no modificó el resultado final HR 0,51 (IC 95% 0,34-0,76, p = 0,001). 
En cuanto a los resultados secundarios:
- Dieciocho pacientes (23%) en el grupo de terapia intensiva y 35 pacientes (44%) en el grupo de terapia convencional han alcanzado el punto final secundario de la hospitalización por IC o MCV, realizando un ajuste por edad y sexo nos llevaría a una HR  0,38 (IC 95% 0,22-0,68, p = 0,001).
- Cuarenta y un pacientes (51%) asignados originalmente a la terapia intensiva y 59 pacientes (74%) asignados a terapia convencional alcanzaron el punto final combinado de IC o MCV de todas las causas.
- En lo que concierne al IAM el estudio presenta riesgos contrapuestos. En total, 9 personas en el grupo de terapia intensiva y 23 en la terapia convencional experimentaron un IAM durante el estudio. De ellos, dos en el grupo de terapia intensiva y nueve en el grupo con terapia convencional sufrieron IAM antes de la hospitalización por IC. Pero la HR de la IC controlada
para el IAM fue de 0,37 (IC 95% 0,17-0,78, p = 0,009), lo que significa que la diferencia observada en la hospitalización por IC no se explica por la presencia de IAM previo.
- Entre los individuos con IC, siete (70%) en el grupo de terapia intensiva y 20 (83%) en el del grupo de terapia convencional murieron durante el seguimiento.
- El tiempo medio observado desde la hospitalización por IC a la muerte fue de 2,9 años y no difirió entre los dos grupos de tratamiento.
- Otro hallazgo interesante versa sobre el biomarcador péptido natriurético plasmático (NT-proBNP) que puede ser una herramienta eficaz en el diagnóstico y monitorización del riesgo  de IC. En el estudio Steno-2 el marcador NT-proBNP mostró una asociación significativa con la  IC (HR 3,2 para NT-proBNP alto vs bajo. p = 0,09) y también con IC más 
muerte por todas las causas (HR 1,9 para NT-proBNP alto vs bajo, p = 0,015). De lo cual se puede extraer que la intervención multifactorial intensificada ha demostrado controlar los niveles de NT-proBNP.
Aunque estos hallazgos deben ser interpretados con cautela porque los niveles de este marcador también se ven afectados por el Índice de masa Corporal (IMC) y además pueden verse aumentados al realizar modificaciones del estilo de vida.
- Cinco años después de la finalización del ensayo (en total 13,3 años de seguimiento), se objetiva una reducción del 46% en la mortalidad total de los pacientes asignados a la intervención intensiva.
En este análisis post hoc de los datos de resultado del ensayo aleatorio Steno-2, se demostró que la intervención multifactorial intensificada durante 7,8 años en pacientes con DM2 y microalbuminuria redujo el riesgo de desarrollar IC clínica en un 70% a los 21,2 años de seguimiento. Es poco probable que las reducciones de riesgo observadas en el estudio Steno-2 puedan atribuirse a un solo aspecto del modelo de tratamiento intensivo multifactorial, sino más bien a la compleja combinación de los diferentes fármacos y a la intervención en el estilo de vida.
Este análisis post hoc tiene varias limitaciones: el estudio Steno-2 tiene un tamaño muestral pequeño (tan solo 160 individuos) y además todos son pacientes de alto riesgo, por lo tanto, la magnitud del riesgo aquí demostrada podría no ser extrapolable a una población de menor riesgo.
En conclusión, las significativas reducciones de riesgo objetivadas en el STENO-2 sustentan el beneficio de la intervención sobre los factores de riesgo y sobre todo este estudio demuestra que la hospitalización por IC es una complicación frecuente y mortal en los pacientes con DM2 y microalbuminuria y que la intervención multifactorial intensificada reduce significativamente la incidencia de la hospitalización por IC.

Enrique Carretero Anibarro @Enriq_Carretero

Gæde P, Vedel P, Parving HH, Pedersen O (1999) Intensified multifactorial intervention in patients with type 2 diabetes mellitus and microalbuminuria: the Steno type 2 randomised study. Lancet 2003: 353: 617–622

Oellgaard J,Gæde P,Rossing P,Rørth R,Køber L.Reduced risk of heart failure with intensified multifactorial intervention in individuals with type 2 diabetes and microalbuminuria: 21 years of follow-up in the randomised Steno-2 study. Diabetologia April 2018. https://doi.org/10.1007/s00125-018-4642-y


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