jueves, 15 de marzo de 2018

Recomendaciones arriesgadas del American College of Physicians sobre los objetivos glucémicos a alcanzar en el paciente con diabetes tipo 2.

Recomendaciones arriesgadas del American College of Physicians sobre los objetivos glucémicos a alcanzar en el paciente con diabetes tipo 2.

Siempre es interesante que alguien sea “politicamente incorrecto” pues ayuda a pensar y a replantearse los postulados que llevan a opinar siempre igual. Y es que quizás el revuelo que ha levantado la última Guía de Práctica Clínica de la  American College of Physicians sobre los umbrales glucémicos en el tratamiento del paciente con diabetes tipo (DM2)  a alcanzar con el tratamiento farmacológico dan que pensar.  
Se trata de una puesta a punto con recomendaciones de la  National Guideline Clearinghouse y de la Guidelines International Network library (hasta mayo del 2017) sobre la selección de objetivos en el tratamiento farmacológico de la DM2 en pacientes no gestantes.
Se identificaron las GPC hasta mayo del 2017 a partir del  National Institute for Health y el Care Excellence and the Institute for Clinical Systems Improvement, al tiempo que se añadieron, o tuvieron en cuenta las recomendaciones de las GPC de la  American Association of Clinical Endocrinologists (AACE)  y la  American College of Endocrinology (ACE), la American Diabetes Association (ADA), la GPC  Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), y la GPC del U.S. Department of Veterans Affairs and Department of Defense (VA/DoD), de la UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y de la  Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). A su vez se utilizó la herramienta  de evaluación de GPC AGREE II (Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II).
Los estudios evaluados (que se desarrollan en el documento) según una estratégia de tratamiento por objetivos ("treat-to-target") y publicados hasta la fecha, fueron el  Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD), el Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE), el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) 33 y 34, y por último el Veterans Affairs Diabetes Trial (VADT). Por contra, y esto explicaría estas recomendaciones, no se introdujeron evaluaciones "treat-to-target" correspondientes a las familias más modernas, sean los inhibidores de los cotransportadores de la bomba sodioglucosa (iSGLT2), los inhibidores de la dipeptidil-peptidasa-4 (iDPP-4) o los análogos de los agonistas de los receptores glucagón-like peptido (aGLP-1), habida cuenta que los estudios correspondientes a dichas moléculas no fueron diseñados para evaluar estrategias por objetivos.
Según esto señalan, en forma de declaraciones (“statement”) o recomendaciones:
1.- Recomendación.- Los médicos o personal sanitario deben personalizar los objetivos de control glucémico de los pacientes con DM2 basándose en la discusión de los posibles daños y beneficios de los fármacos antidiabéticos, las preferencias del paciente, el estado físico del pacientes y su esperanza de vida, la carga farmacológica y los costes del tratamiento.
En este postulado todas las GPC están de acuerdo.

2.- Recomendación.- Los médicos o el personal sanitario deberían tratar de alcanzar unos niveles de HbA1c entre el 7-8% en la mayoría de pacientes con DM2.
Esta recomendación, mantenerse en el intervalo entre 7-8% en la HbA1c, es considerada como la  más equilibrada en daños/beneficios teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemias, carga farmacológica y costes de los tratamientos; sin embargo, es rechazado por GPC del propio país (EEUU) como la de la AACE/ACE o el ADA, al argüir que  por debajo del 7% no se ha tenido en cuenta los efectos a nivel cardiovascular (CV) de las nuevas familias farmacológicas.  Sin embargo, esta recomendación es parecida a la realizada por la GPC del ICSI, en la que se hace eco que el incremento de esfuerzos para conseguir objetivos por debajo del 7% incrementa el riesgo de hipoglucemias, aumento de peso y de muerte...
Los representantes del GPC  AACE/ACE son más drásticos al afirmar que estas recomendaciones son regresivas y equivocadas, dando con ello el ACP un paso atrás en el tiempo al no tener en cuenta los avances producidos con las nuevas familias farmacológicas en los últimos 10-15 años.
Tanto el   AACE, como la International Diabetes Federation (IDF) están de acuerdo en recomendar en la mayoría de los pacientes con DM2 un objetivo del HbA1c ≤ 6, 5% y el ADA y el EASD inferior al 7%. Sin embargo el ACP argumenta que no existen evidencias de alta calidad en la recomendación de objetivos por debajo del 7% que indiquen que se mejoren los resultados y si en aumento de costes, carga terapéutica y efectos secundarios,  de ahí las discrepancias en esta recomendación. Por debajo del 6,5% no existe ninguna evidencia al respecto que indique mejora en los resultados y sin en aumento de efectos adversos y costes.

3.- Recomendación.- Los médicos o  el personal sanitario deberían considerar desintensificar el tratamiento farmacológico en pacientes con DM2 que alcancen niveles de HbA1c inferiores al 6,5%
La individualización de los objetivos lleva a la simplificación y a la desintensificación del tratamiento para evitar las hipoglucemias en los pacientes ancianos. El ADA entiende que el objetivo es reducir las hipoglucemias no marcar un umbral de HbA1c, así, si existe una enfermedad cardiovascular (ECV) previa se debe adecuar la medicación para reducir dicho riesgo…
La AACE entiende que los fármacos actuales son seguros y efectivos, sean iSGLT2, aGLP-1. Estos junto con la metformina (MET) en combinación pueden llegar a reducciones entre el 2,5-3% sin riesgo de hipoglucemia al tiempo que se reduce el peso y la presión arterial (tomado de medscape)

4.- Recomendación.-Los médicos o  el personal sanitario deberían tratar a los pacientes con DM2 con el objeto de minimizar los síntomas relacionados con la hiperglucemia con los que evitar objetivos de la HbA1c demasiado ajustados en pacientes con una esperanza de vida inferior a 10 años, debido a su avanzada edad (80 años o más), residentes de geriátricos, o portadores enfermedades crónicas, como demencia, cáncer, enfermedad renal avanzada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica avanzada, o insuficiencia cardíaca, dado que los efectos de estos umbrales pueden ser peores que los beneficios que esperan obtener en estas poblaciones. 
Algo que está en sintonía con lo que señala el ADA en su documento sobre las recomendaciones del ADA al final de la vida, si bien no están de acuerdo que se aplique a todos los pacientes mayores de 80 años, que viven en geriátricos, o con enfermedades crónicas, o con una esperanza de vida limitada, pues cada caso debería evaluarse específicamente.

Qaseem A, Wilt TJ, Kansagara D, Horwitch C, Barry MJ, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians. Hemoglobin A1c Targets for Glycemic Control With Pharmacologic Therapy for Nonpregnant Adults With Type 2 Diabetes Mellitus: A Guidance Statement Update From the American College of Physicians. Ann Intern Med. 2018 Mar 6. doi: 10.7326/M17-0939. [Epub ahead of print]

Marlene Busko HbA1c Below 8% in Diabetes for 'Most' Says ACP, But Others Disagree. Medscape
March 05, 2018


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