El año pasado comentamos los borradores de la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Estos eran las actualizaciones de la misma publicada en el 2010 y a partir de versiones previas como la SIGN 55 (publicada en el 2001), con sucesivas actualizaciones en mayo del 2011, mayo del 2014 y últimamente en noviembre del 2017. O sea una revisión cada 3 años. Un documento se refiere al manejo de la diabetes mellitus (DM) (SIGN 116), y el otro al tratamiento farmacológico de la glucemia del paciente con DM. En ellos se incluyen recomendaciones para implementar actuaciones sobre la modificación de los estilos de vida, el manejo del riesgo cardiovascular (RCV), de la enfermedad renal crónica (ERC), prevención del deterioro visual, la mujer diabética gestante y del pie diabético, tanto en el paciente con diabetes tipo 1 (DM1) como en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). No se incluyen aspectos relativos a la prevención de la DM y de la prediabetes. En el segundo documento todo lo relativo al control metabólico y el tratamiento de la DM.
En cuanto a la presión arterial (PA), alientan a tratarla de manera definitiva con la modificación de los estilos de vida y la terapia farmacológica, entendiendo que los objetivos son mantener una PA sistólica (PAS) inferior a 130 mmHg (D) y PA diastólica (PAD) ≤ 80 mmHg (A).
En cuanto al control lipídico y del RCV apunta por prescribir simvastatina 40 mg o atorvastatina 10 mg en prevención primaria en el paciente con DM2 mayor de 40 años independientemente de su colesterol al inicio. (A). Postulan administar aspirina (75 mg/día) en pacientes con DM2 y enfermedad coronaria (A) y atorvastatina 80 mg (A) en síndrome coronario agudo (SVA),…
Los betabloqueantes son útiles (A) en la disfunción ventricular sistólica en cualquier clase funcional de la insuficiencia cardíaca (IC) del NYHA y debe utilizarse una vez que la situación es estable y no están contraindicados. En esta misma situación estarían indicados los inhibidores del enzima convertidor de la angiotensina (IECA) (A).
En cuanto a los pacientes con ERC la PA debe reducirse lo más bajo que sea posible con lo que frenar el declive del filtrado glomerular y la proteinuria (A). Los pacientes con DM2 y microalbuminuria (proteinuria (≥0,5 gt/día, equivalente a ratio albumino/creatinina de 50 mg/mmol) debe tratarse con IECA o antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina 2 (ARA2) (A) independientemente de la PA, con el fin de reducir la progresión de la ERC.
Para prevenir y contener la progresión de la enfermedad ocular diabética recomiendan alcanzar un buen control metabólico (HbA1c alrededor de 7%, 53 mmol/mol) y una PA inferior a 130/80 mmHg (A). Debe establecerse un sistema de cribado de la retinopatía diabética para todos los pacientes con DM (B), así como un cribado periódico de evaluación del riesgo de desarrollar pie diabético (B). En el caso de existir una enfermedad activa del pie diabético debe ser remitido a un equipo multidisciplinario para su manejo (C). Los antidepresivos (tricíclicos, duloxetina, y venlafaxina y los anticonvulsivantes (pregabalina y gabapentina) debe considerarse en el tratamiento del dolor por polineuropatía diabética (A).
En cuanto a los objetivos metabólicos es razonable alcanzar un HbA1c de 7,0% (53 mmol/mol) con el que reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. Objetivos más estrictos de 6,5% (48 mmol/mol) pudieran plantearse a la hora del diagnóstico, pero los objetivos deben individualizarse según un equilibrio de riesgos/beneficios sobre todo según efectos secundarios como la ganancia ponderal o el riesgo de hipoglucemia.
La metformina (MET) continúa siendo la primera opción en el tratamiento inicial del paciente con DM2. Las sulfonilureas (SU) pueden ser una opción si existe intolerancia o contraindicación a la MET, sin embargo debe tenerse en consideración en la segunda o tercera línea del tratamiento. Las SU se asocian con hipoglucemia (cuidado en los ancianos) e incremento de peso.
La pioglitazona puede utilizarse en la doble o triple terapia para alcanzar el objetivo metabólico, pero no debe utilizarse en pacientes con IC y tener en cuenta que aumentan el riesgo de fracturas si se utilizan durante largo tiempo…
Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP4) pueden utilizarse en terapia dual o triple para alcanzar los objetivos metabólicos.
Los agonista del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1) pueden considerarse en pacientes con DM2 e índice de masa corporal (IMC) de ≥30 kg/m2 en combinación con otros fármacos no insulínicos (habitualmente MET) o una insulina basal cuando no se alcanzan los objetivos metabólicos. Al tiempo que pueden considerarse una alternativa a la insulina para pacientes en el que el tratamiento en combinación de fármacos orales ha sido inadecuado. A su vez podría plantearse en pacientes con DM2 con enfermedad cardiovascular establecida (liraglutide). De la misma forma, en este tipo de pacientes los inhibidores de los SGLT-2 han probado un beneficio cardiovascular (empagliflocina y canagliflocina).
Cuando se inicia una terapia insulínica se debe optar por una pauta basal nocturna (bedtime) y su dosificación debe ser ajustada según la glucemia basal en ayunas. Si alcanzada ésta, la HbA1c no se corresponde con los objetivos debe considerarse la adición de insulina prandial.
Nada nuevo, pero un espaldarazo a las recomendaciones de otras GPC, incluso a los Standards of Medical Care in Diabetes del American Diabetes Association, y todo ello bajo la metodología de la SIGN.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network. SIGN 154-Pharmacological management of glycaemic control in people with type 2 diabetes
http://www.sign.ac.uk/assets/sign154.pdf
Scottish Intercollegiate Guidelines Network 116-Management of diabetes. A national clinical guideline.
http://www.sign.ac.uk/assets/sign116.pdf
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