La efectividad de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4) va parejo con el de la metformina (MET) con la que habitualmente se asocia en el 2º escalón terapéutico. Sin embargo, no es fácil distinguir cuanto de su acción es propia y cuanta proviene de la MET. En general los DPP-4 parecen tener un efecto neutral a nivel cardiovascular (CV) frente al placebo, ¿Modifica su acción cuando se asocia con la MET?.
Se apunta que los subgrupos en esta situación recogidos de los principales estudios de seguridad CV, sean el Saxagliptin Assessment of Vascular Outcomes Recorded in Patients with Diabetes Mellitus (SAVOR-TIMI 53), el Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE), y el Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes with Sitagliptin (TECOS) podría moderar la eficacia de los iDPP-4. Es decir que la asociación de iDPP-4+MET mejoraría los resultados de utilizar los iDPP-4 en solitario.
En este sentido, para evaluar a la MET a nivel CV a partir de los efectos de los iDPP-4 traemos aquí este metaanálisis realizado a partir de los tres más importantes ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de seguridad CV antes nombrados. Para ello se utilizó una metodología estadística de metaregresión con el que comparar si los efectos CV diferían entre aquellos que utilizaban la MET frente a los que no al inicio de los estudios.
Según este análisis la tendencia de los pacientes que utilizaban además de los iDPP-4 a la MET al inicio del estudio fue hacia la mejoría de los resultados a nivel cardiovascular (CV) hazard ratio (HR) 0,92 (IC 95% 0,84, -1,01), frente a los que no, que empeoraron HR 1,10 (IC 95% 0,97-1,26). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p 0,036).
Concluyen, que la utilización de la MET conjuntamente con los iDPP-4 podría comportarse como un moderador de los efectos CV de los iDPP-4. A partir de estos resultados podemos sospechar que los efectos CV de los iDPP-4 podrían afectarse según el tipo de fármaco antidiabético con el que se asocien. Un tema abierto para todos los nuevos fármacos antidiabéticos.
Apuntan que el mecanismo fisiopatológico de este comportamiento se encontraría en que los iDPP-4 actúan sobre los niveles de GLP-1 (glucagon-like peptide 1) inhibiendo su degradación y la MET actuaría elevando estos niveles; de manera que podría considerarse de alguna manera un mecanismo sinérgico.
Sin embargo, existen factores limitantes de estas conclusiones por el hecho de que justamente la MET serían el factor que diferenciaría o no la utilización de esta asociación en patologías como la insuficiencia renal o la insuficiencia cardíaca, algo que este análisis no distingue, por lo que se necesitarían más estudios para afirmar esta suposición.
Crowley MJ1,, Williams JW Jr, Kosinski AS, D'Alessio DA, Buse JB. Metformin Use May Moderate the Effect of DPP-4 Inhibitors on Cardiovascular Outcomes. Diabetes Care. 2017 Dec;40(12):1787-1789. doi: 10.2337/dc17-1528. Epub 2017 Oct 19.
Green JB, Bethel MA, Armstrong PW, et al.; TECOS Study Group. Effect of sitagliptin on cardiovascular outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015;373:232–242
White WB, Cannon CP, Heller SR, et al.; EXAMINE Investigators. Alogliptin after acute coronary syndrome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2013;369:1327–1335
Scirica BM, Bhatt DL, Braunwald E, et al.; SAVOR-TIMI 53 Steering Committee and Investigators. Saxagliptin and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2013;369:1317–1326
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