domingo, 15 de octubre de 2017

Mejoría y cambio de tendencia según la National Health and Nutrition Examination Survey en la mortalidad del paciente con diabetes en Norteamérica

Mejoría y cambio de tendencia según la National Health and Nutrition Examination Survey en la mortalidad del paciente con diabetes en Norteamérica

Hace cuatro años nos hicimos eco de la mejoría de los objetivos intermedios (Stark Casagrande et al) del paciente americano con diabetes (DM) en base a la encuesta de salud de la
National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). En aquel, por contra, se nos informó de cómo el diagnóstico de la DM se había duplicado en EEUU, pasando del 3,8 al 8,7% en 2010. A su vez leíamos como las evaluaciones del  NHANES mostraban mejorías en la HbA1c  ≤7.0% ,que pasaron del 44% en el período 1988-1994  al 57% entre el 2003-2006, también en la TA ≤ 130/80 mmHg del 29 al 46%, o en la LDL-c ≤ 100 mg/dl del 36 %  al 46% en el  2003–2006.  A su vez los cambios producidos desde el 2007 al 2010 en el NHANES sobre 4.926 personas con DM mostró como el 52,5% de los individuos con DM2 mantuvieron una HbA1c ≤ 7,0%, el 51,1% su TA estuvo ≤ 130/080 mmHg, y el 56,2% su LDL-c estuvo ≤ 100 mg/dl. Estos indicadores eran estadísticamente mejores que los de 1988-1994 (p= 0,005, en todos los parámetros). Al mismo tiempo la utilización de estatinas se incrementó significativamente entre el 1988–1994 (4.2%) y el  2007–2010 (51,4%, p =0,01).
Se concluía que existía una tendencia en la mejoría de los indicadores intermedios en el paciente con DM. También tuvimos conocimiento en este sentido que mejoraron las complicaciones relacionadas con la DM, pero desconocíamos los datos sobre indicadores finales como la mortalidad de estos pacientes. ¿Ha cambiado el patrón?. ¿Es mayor la mortalidad cardiovascular (MCV), por infarto agudo de miocardio (IAM) o por accidente vasculo cerebral (AVC)? En esta entrega, se evalúa las tasas de supervivencia en adultos con DM2 de la encuesta del NHANES entre 1999-2010, las causas de muertes y los posibles cambios.
Se trata de un estudio en base a una cohorte prospectiva utilizando los datos de las encuestas entre 1999-2004  y entre 2005-2010 del NHANES. Para ello se utilizó un análisis estadístico con el que calcular las tasas de riesgo aleatorias ajustadas (hazard ratio-HR) en un modelo multivariante con el que analizar la mortalidad, sea mortalidad total (MCC), cardíaca, o por cáncer de los individuos estudiados, tuvieran o no DM.
Según éste, cada resultado de mortalidad en los pacientes con DM entre los años 2005-10 fue inferior al de los años 1999-2004. Así, la MCC fue de 2,76 IC 95% 1,87–4,08) frente a  4,23 (IC 95% 2,57–6,98); la MCV 2,70 (IC 95% 1,20–6,04) frente a 8,82 (IC 95% 3,28–23,70];  la muerte cardíaca 2,45 (IC 95% 0,98–6,09) frente a 15,55 (IC 95% 7,01–34,50); y la mortalidad por cáncer 2.33 (IC 95% 0,87–6,23) frente a 3,03 (IC 95% 1,20–7,65).
Según estos datos la mortalidad en el paciente con DM entre los períodos entre 1999-2004 y 2005-2010 disminuyó un 54% a nivel MCV y un 64,8% en muerte cardíaca. 
Si comparamos con los individuos no DM no hubo diferencias significativas en las tasas estandarizadas acumuladas a nivel CV en los años 2005-10 entre pacientes con DM o sin DM. Algo que no se produjo en el período entre 1999-2004. Sorprendentemente, la causa principal de muerte entre los pacientes con DM  fue el  cáncer en el período de 2005-10, algo que contrasta con el período entre 1999-2004 que fue la MCV.
Este cambio epidemiológico se achaca, por una parte,  a los cambios en la farmacología en el tratamiento de los factores de riesgo cardiovascular y por otra,  en la tecnología médica a la hora del tratamiento de los eventos cardio-circulatorios. Otra explicación es que los cambios en los criterios diagnósticos hicieron aumentar los pacientes con DM leve  y con ello menor riesgo de complicaciones graves. Con todo, los autores piensan que los resultados del manejo del paciente con DM en Norteamérica han mejorado sustancialmente (algo que demostró en los indicadores intermedios, por ejemplo la utilización de estatinas que ha aumentado de manera considerable).

Tsujimoto T1, Kajio H1, Sugiyama T2,3.Favourable changes in mortality in people with diabetes: US NHANES 1999-2010. Diabetes Obes Metab. 2017 Jun 22. doi: 10.1111/dom.13039. [Epub ahead of print]


Stark Casagrande S, Fradkin JE, Saydah SH, Rust KF, Cowie CC.The Prevalence of Meeting A1C, Blood Pressure, and LDL Goals Among People With Diabetes, 1988-2010. Diabetes Care. 2013 Feb 15. [Epub ahead of print]. 


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