¿La tendencia en la reducción de la incidencia de la diabetes mellitus es real en EEUU?

¿La tendencia en la reducción de la incidencia de la diabetes mellitus es real en EEUU?

Traemos a colación un artículo que cuestiona si las conclusiones de ciertas encuestas epidemiológicas sobre la diabetes (DM) son reales o se deben a explicaciones que poco tienen que ver con la epidemiología y sí con otros factores que pueden influir al margen. Comentan como los datos de la National Health Interview Survey (NHIS) que muestran una disminución de la incidencia ajustada por la edad de la DM en aquel país, entre los años 2008-14, contradice el sentido común, u otras encuestas que hemos comentado, como la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). La NHANES, según datos de laboratorio y encuestas autoadministradas, la prevalencia de la DM total (diagnosticada y la ignorada) se había incrementado modestamente en la última década del 10-12% en el 2000 al 12-14% en el 2011 (más en la línea de lo conocido en nuestro país).
Como es natural hay que remitirse a la metodología de la misma para poder sacar alguna respuesta. Esta encuesta anual y transversal se realiza por la National Center for Health Statistics del Centers for Disease Control and Prevention, de ahí su importancia, y que sus datos hayan sido recogidos por la prensa general.
Para la NHIS se encuestaron a 40.000 individuos residentes del país durante alrededor de una hora con preguntas del tipo ¿a parte de en el embarazo, su médico u otro profesional sanitario le ha dicho alguna vez que tuviera DM? ¿Qué edad tenía cuando su médico u otro profesional sanitario le dijo por primera vez que usted tenía DM o azúcar en la sangre?...Con ello se definió el caso incidente (reciente) como éstos más la mitad de aquellos diagnosticados en la edad actual de la persona diagnosticada en ese momento menos uno (dado que la edad exacta del diagnóstico de la DM es desconocido). El denominador de la tasa de incidencia es el número de personas sin una historia previa de haber sido diagnosticados de DM.
El hecho de ser una encuesta transversal a base de cuestionarios no permite determinar la naturaleza subyacente de los cambios que han ocurrido, de modo que se debe echar mano a otro tipo de datos para corroborar o informar de los mismos. Entre éstos se encuentran los de prevalencia y mortalidad. También otros como el número de los DM diagnosticados de nuevo no únicamente relacionados con los factores de riesgo sino con el cambio en los métodos diagnósticos o en los criterios o umbrales de los mismos. Y por último los cambios en la demografía de la población estadounidense, habida cuenta que la susceptibilidad hacía la DM es distinta según las razas, menos en los blancos no hispánicos que en el resto, más en los grupos socioeconomicamente deprimidos y en aquellos que no pueden acceder a los servicios sanitarios. Con todo, en estos grupos también al parecer ha disminuido la DM.
El estudio  Surveillance, Prevention, and Management of Diabetes Mellitus (SUPREME-DM) sobre 7 millones de adultos asegurados en 10 estados de USA se encontró una incidencia anual estable de aproximadamente de entre 10 a 11 casos por 1000 personas y año entre el 2006-10. Otras fuentes sobre datos diversos de 50 estados de USA mostraron que la incidencia se redujo del 10,1 al 6,5 por 1000 personas y año entre 2007 y el 2012.
Otros aspectos que comentan son la prevalencia de los factores de riesgo de debutar con la DM: sea la edad (tendencia al envejecimiento), la adiposidad (obesidad que pasó del 10% en el 1960 al 40% en la actualidad en USA) y la prediabetes (una medida bioquímica que va en aumento). Todo ello no explicaría que la incidencia de la DM descendiera, sino todo lo contrario. Sí que es cierto que las medidas de salud pública muestran que los comportamientos sedentarios van menguando al tiempo que se ha reducido en un 20-30% el gasto dedicado a las  bebidas azucaradas (refrescos). Sin embargo, todo ello tampoco explicaría que la incidencia de la DM disminuyera.
Tal vez la principal causa se encontrara en los cambios en los criterios diagnósticos y los test utilizados para ello. Queda claro que como definimos a la DM y que test utilizamos influirá en la cantidad de pacientes que diagnosticamos de DM.
El cambio más importante se dio en el 1997 en que la American Diabetes Association (ADA) disminuyó el valor del umbral diagnóstico del 140 a 126 mg/dl, lo que aumentó los diagnósticos de manera importante tras dicho año, sobre todo en el período entre 2008-10. El segundo cambio importante fue la introducción de la HbA1c a partir del 2009 como técnica diagnóstica con un umbral del 6,5%. Unos niveles que tienden a ser más altos en los latinos y negros no hispánicos que en los blancos no hispanos (un punto de corte más específico que sensible). Se interpreta que la difusión de la HbA1c como técnica diagnóstica redujera los diagnósticos más que los aumentara, algo que sugiere el estudio SUPREME-DM. 
Se sugiere que los cambios surgidos a partir de los cribados poblacionales de DM en un momento dado generará una saturación de pacientes con DM ignorada y a partir de un cierto punto los nuevos (incidentes) sean menores que los anteriores dando una falsa sensación de reducción en la incidencia. La NHANES sugirió que la utilización de ambas técnicas disminuyó el diagnóstico de DM ignorada entre los años 1990 al 2010 y permitió una prevalencia estable en torno al 11%.
O sea que la reducción de los casos ignorados al utilizar técnicas más sensibles y mejorar el cribado poblacional se capturó a la población de riesgo (saturación) disminuyendo las tasas de DM en el período siguiente. Con todo, una explicación muy teórica que no tendría relación con cambios biológicos o del comportamiento. Un interesante razonamiento.

Selvin E, Ali MK.  Declines in the Incidence of Diabetes in the U.S.-Real Progress or Artifact?
Diabetes Care. 2017 Sep;40(9):1139-1143. doi: 10.2337/dc16-2442.

Nichols GA, Schroeder EB, Karter AJ, et al.; SUPREME-DM Study Group. Trends in diabetes incidence among7 million insured adults, 2006– 2011: the SUPREME-DM project. Am J Epidemiol 2015;181:32–39