martes, 15 de agosto de 2017

El paciente con diabetes sin enfermedad coronaria tendría el mismo riesgo que los pacientes sin diabetes sin esta condición

El paciente con diabetes sin enfermedad coronaria tendría el mismo riesgo que los pacientes sin diabetes sin esta condición

El paciente con diabetes tipo 2 (DM2) ha sido considerado un paciente con un riesgo equivalente a aquel sin DM2 pero con antecedentes de enfermedad coronaria (CAD), o sea a grandes rasgos, con todas las matizaciones al estudio de Haffner el al,  sería considerado como un “equivalente coronario”. Sin embargo, aun admitiéndose que este riesgo estaría sobreestimado (Evans JM et al) no cabe duda que este riesgo es netamente superior a los pacientes sin DM2. De ahí  que sea conveniente evaluar el riesgo de CAD en los pacientes con DM2 habida cuenta que la mayoría de éstos deberán hacer un tratamiento preventivo con estatinas, aspirinas y antihipertensivos con las que prevenir o evitar el infarto agudo de miocardio (IAM). En general cualquier paciente con DM2 y uno o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV) debería hacer un tratamiento preventivo de la CAD. Dentro de éstos se encontrarían factores no modificables como la edad, sexo, historia familiar prematura de CAD, o modificables como el hábito tabáquico, la hipertensión arterial (HTA), la hipercolesteronemia...
El tema, aún hoy, se encuentra en distinguir los pacientes con DM2 con alto o bajo riesgo de presentar un evento CAD, lo que no es fácil.
El estudio que comentamos desarrolla esta idea determinando el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV) a partir de los resultados clínicos a largo plazo en pacientes con o sin DM y con o sin CAD obstructivo determinado por angiografía coronaria (AGC).
Se trata de una cohorte de pacientes registrados en el Western Denmark Heart a los que se les había practicado una AGC entre enero del 2003 y diciembre del 2012 que fueron estratificados según la presencia de CAD obstructiva y DM (tanto tipo 1 como tipo 2).
Los objetivo fue determinar la mortalidad por cualquier causa (MCC), mortalidad cardiovascular (MCV), e IAM calculando el riesgo en forma  de  “rate ratios” (RR) ajustados y no ajustados  en pacientes con DM2 y sin DM2.
Se incluyeron a 93.866 pacientes de los cuales 12.544 (13,4%) tenían DM al mismo tiempo que una AGC realizada. El seguimiento medio fue de 4,1 años.
Según este análisis los pacientes con o sin DM y sin CAD obstructivo por AGC  tuvieron el mismo riesgo ajustado de MCC RR 1,03 (IC 95% 0,92–1,15), de MCV  RR 1,21 (IC 95% 0,90–1,64) y de IAM RR 0,88 (IC 95% 0,65–1,17). Sin embargo, aquellos pacientes con DM sin CAD estaban tratados con más frecuencia con estatinas (75,3% frente a 46,0%) y aspirina (65,7% frente al 52,7%) que los pacientes sin DM y CAD.
En general, se admite que los pacientes con DM tienen el doble de riesgo de IAM o de MCC que los no DM cuando presentan CAD. Sin embargo, en este estudio señalan que en el mundo real  los pacientes con DM en ausencia de CAD determinado por  AGC suelen presentar altas tasas de tratamientos con estatinas y aspirina pero tendrían el mismo RCV (fuera MCC, MCV, o IAM) que los pacientes sin DM en ausencia de CAD determinado por  AGC.
Tal vez sea que desde el estudio de  Haffner se haya modificado el tratamiento preventivo de nuestros pacientes con DM y con ello rebajado el RCV asemejándolo al no DM sin CAD. 
Hay que decir que en esta cohorte, frente a la Haffner, los pacientes eran más jóvenes (45-65 años) y fueron clasificados según la historia previa de IAM (de ahí la AGC) . Con todo, los estudio posteriores a Haffner, como Evans JM et al, o metaanálisis al respecto (Bulugahapitiya U et al) ya mostraron que los pacientes con DM sin historia de IAM frente a pacientes sin DM pero con IAM previo su riesgo de presentar un IAM era un 44% inferior. Sin embargo, ninguno de estos estudios evaluó el impacto de la CAD determinada por  AGC y el incremento de la conciencia de la medicación profiláctica, estatinas incluidas, en la modificación del riesgo de ECV.

Olesen KKW, Madsen M, Egholm G, Thim T, Jensen LO, Raungaard B, Bøtker HE, Sørensen HT, Maeng M. Patients With Diabetes Without Significant Angiographic Coronary Artery Disease Have the Same Risk of Myocardial Infarction as Patients Without Diabetes in a Real-World Population Receiving Appropriate Prophylactic Treatment. Diabetes Care. 2017 Aug;40(8):1103-1110. doi: 10.2337/dc16-2388. Epub 2017 Jun 8.


Haffner SM, Lehto S, Rönnemaa T, Pÿoral¨a K, Laakso M. Mortality from coronary heart disease
in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial
infarction. N Engl J Med 1998;339:229–234

Evans JM, Wang J, Morris AD. Comparison of cardiovascular risk between patients with type 2
diabetes and those who had had a myocardialinfarction: cross sectional and cohort studies.
BMJ 2002;324:939–942

Lee CD, Folsom AR, Pankow JS, Brancati FL;Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study
Investigators. Cardiovascular events in diabetic and nondiabetic adults with or without history
of myocardial infarction. Circulation 2004;109:855–860


Bulugahapitiya U, Siyambalapitiya S, Sithole J, Idris I. Is diabetes a coronary risk equivalent? Systematic review and meta-analysis. Diabet Med 2009;26:142–148



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