miércoles, 15 de febrero de 2017

Recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la ACP/ AAFP para el manejo de la hipertensión arterial en mayores de 60 años

Recomendaciones de la Guía de Práctica Clínica de la ACP/ AAFP para el manejo de la hipertensión arterial en mayores de 60 años


Acaba de salir publicada la Guía de Práctica Clínica (GPC) de la American College of Physicians (ACP) y de la  American Academy of Family Physicians (AAFP) para el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial (HTA) en personas de 60 o más años de edad según los objetivos. Se analizan las evidencias en estos tramos de edad según los beneficios o daños de fijar objetivos tensionales más o menos estrictos en el tratamiento de la HTA. La revisión de la evidencia y la revisión sistemática ulterior fue financiada por el U.S. Department of Veterans Affairs (VA).
Para ello se hizo una revisión sistemática de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y de los estudios observacionales solo para los efectos secundarios, identificados a partir de bases de datos médicas como EMBASE, Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE (hasta septiembre del 2016), y el ClinicalTrials.gov hasta enero del 2015. Se evaluaron la mortalidad por cualquier causa (MCC), eventos cardiovasculares (ECV) mayores, infarto agudo de miocardio (IAM), muerte súbita, accidente vásculo-cerebral (AVC), y efectos secundarios adversos. El análisis de la evidencia y las recomendaciones se hicieron en base el sistema GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation). Las recomendaciones en se identificaron como fuertes cuando la evidencia fue de alta calidad.
Los pacientes a los que van dirigidas estas recomendaciones son aquellos con una edad igual o superior a 60 años afectos de HTA. Tras analizar las evidencias publicadas, recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico en adultos de 60 o más años con una presión arterial sistólica  (PAS) persistentemente por encima de 150 mmHg, con el fin de alcanzar unos valores por debajo de este umbral que permitan reducir el riesgo de MCC, AVC, y ECV (recomendación fuerte).
De la misma forma, recomiendan iniciar o intensificar el tratamiento farmacológico en adultos de 60 o más años que tengan una historia de AVC, o accidente isquémico transitorio (AIT) con el fin de alcanzar una PAS de 140 mm Hg o menos y reducir el riesgo de AVC (recomendación débil).
Recomiendan intensificar el tratamiento farmacológico en estas edades cuando el RCV es alto con el objetivo de alcanzar una PAS inferior a 140 mmHg con lo que reducir el riesgo de AVC y de eventos cardiovasculares (recomendación débil).
Estas sociedades recomiendan que a la hora de fijar estos objetivos tensionales  los profesionales discutan con el paciente los beneficios y efectos adversos de alcanzarlos.
Según esta revisión sistemática en este tramo de edad un control de la PA muy estricto genera beneficios muy pequeños, salvo en casos específicos como en el caso de pacientes con historia de AVC, AIT o con un RCV muy elevado, en cuyo caso el límite fijado se encontraría por debajo de 140 mm Hg, aunque esta recomendación es débil o con una evidencia de moderada calidad. De la misma forma, unos objetivos muy estrictos se relacionan con un aumento del riesgo de caídas, demencia, fracturas y reducción de la calidad de vida.
Consideran un RCV elevado cuando se padece diabetes tipo 2, ECV, síndrome metabólico, enfermedad renal crónica,...
No encontraron suficientes evidencias para hacer recomendaciones relativas a umbrales en presión arterial diastólica en estas edades.

Qaseem A, Wilt TJ, Rich R, Humphrey LL, Frost J, Forciea MA; Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians and the Commission on Health of the Public and Science of the American Academy of Family Physicians. Pharmacologic Treatment of Hypertension in Adults Aged 60 Years or Older to Higher Versus Lower Blood Pressure Targets: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians and the American Academy of Family Physicians. Ann Intern Med. 2017 Jan 17. doi: 10.7326/M16-1785. [Epub ahead of print]