Guía de Práctica Clínica de la Canadian Hypertension Education Program

Guía de Práctica Clínica de la Canadian Hypertension Education Program

La Guía de Práctica Clínica (GPC) de la Canadian Hypertension Education Program Guidelines Task Force se actualiza cada año según la evidencia disponible, modificando o manteniendo las recomendaciones que sobre el diagnóstico, la evaluación, la prevención y el tratamiento de la hipertensión arterial (HTA)  que se van produciendo.  Tras una revisión exhaustiva de la literatura a partir de  Medline hasta agosto del 2015 se hizo una gradación de la evidencia y se extrajeron las recomendaciones según la fuerza de la evidencia. Este año se introdujeron recomendaciones específicas para la edad pediátrica.
Prefieren que la evaluación de la presión arterial (PA) se haga por el propio paciente con aparatos automatizados sin la interacción del sanitario a tomarla en la consulta. En este aspecto tiene varios criterios para evaluar la PA, en equipos no automatizados cuando la PA se encontrara en 140/90 mm Hg sería considerada alta y entre 130-139/85-89 mm Hg en normal-alta (grado C). Pero con equipos automatizados una media de 135/85 mm Hg sería alta (grado D). En la monitorización ambulatoria de la PA  (MAPA) los límites estarían en 135/85 mm Hg o una media de 24 horas de 130/80 mm Hg (grado C), y en la monitorización domiciliar (AMPA) el diagnóstico de HTA se encontraría a partir de 135/85 mm Hg (grado C). Si las determinaciones se encuentran en el rango de normal-alto, se recomienda un seguimiento anual (grado C). Tras el examen inicial en el que se debe descartar causas secundarias, factores de riesgo cardiovascular (FRCV)... se recomienda una visita al mes (grado C). Si se hacen modificaciones de los estilos de vida, recomiendan seguimiento cada 3-6 meses (grado C) o cada 2 meses en tratamiento antihipertensivo (grado D).
La terapia antihipertensiva se debe prescribir en PAD de 100 mm Hg (grado A) o PAS de 160 mm Hg (grado A) en pacientes sin daño en órgano diana u otros FRCV. Si existe daño en órgano diana u otros FRCV  el tratamiento debe prescribirse a partir de PAD de 90 mm Hg (grado A) o PAS de 140 mm Hg (grado C). Sin embargo, en pacientes ancianos (80 años) sin DM ni daño en órgano diana la PAS para iniciar el tratamiento sería de 160 mm Hg (grado C)
 Se establece la recomendación de ingerir potasio como una forma de controlar la HTA en aquellos sin riesgo de hiperpotasemia, un aspecto novedoso de esta GPC.
En pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) la reducción del objetivo de PA sistólica a 120 mm Hg podría considerarse para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares (ECV).
En pacientes con HTA y angina de pecho estable no complicada la utilización de los beta-bloqueantes o los calcioantagonistas podría ser considerados como una terapia inicial.
Como terapia de inicio se debe utilizar las tiazidas (grado A), betabloqueantes (en pacientes más jóvenes de 60 años, grado B), IECAs (en pacientes que no fueran de raza negra, grado B), calcioantagonistas (grado B), o ARA II (grado B). Si no se alcanzan los objetivos se pueden añadir otros fármacos (grado B) de los anteriores señalados, sean tiazidas, calcioantagonistas, IECAS o ARAII o betabloqueantes. Así, la combinación de tiazida+calcioantagonista  tendría un grado B, calcioantagonista dihidropiridina + IECA (grado C), y grado D para el resto de combinaciones.
Se ha de ir con precaución con la combinación de  los calcioantagonistas no hidropiridinicos con los betabloqueantes y no se recomienda asociar los IECA con los ARAII (grado A).
Una GPC práctica y de fácil consulta. Esta en abierto (en el momento que se hizo este post),

Harris KC, Benoit G, Dionne J, Feber J, Cloutier L, Zarnke KB, Padwal RS, Rabi DM, Fournier A; CHEP Guidelines Task Force. Hypertension Canada's 2016 Canadian Hypertension Education Program Guidelines for Blood Pressure Measurement, Diagnosis, and Assessment of Risk of Pediatric Hypertension. Can J Cardiol. 2016 May;32(5):589-97. doi: 10.1016/j.cjca.2016.02.075. Epub 2016 Mar 4.

http://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)00221-X/pdf

Guía Práctica Clínica para el tratamiento de la obesidad de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE)

Guía Práctica Clínica para el tratamiento de la obesidad de la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) y la American College of Endocrinology (ACE)

La obesidad ha adquirido tintes epidémicos en la sociedad occidental. En este momento se postula en números absolutos por encima de la desnutrición a nivel global, lo que hace que sea un problema de salud pública de primer orden. Su aumento imparable se ha producido en los últimos 30 años llegándose a la cifra de 500 millones de personas que padecen esta afección. Un desorden nutricional que afecta, y es lo más grave, cada vez más a las  capas etarias más bajas, a niños y a adolescentes que ven incrementar el riesgo de diabetes tipo 2 en edades en las que esta enfermedad no debería existir. 
Los tres tratamientos comúnmente utilizados son la intervención sobre los estilos de vida (dieta y ejercicio), la farmacoterapia (5 medicaciones aprobadas por la US Food and Drug Administration (FDA), y los procedimientos externos (balones gástricos...) para perder peso incluyendo la cirugía bariátrica. 
En el 2012 la American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) publicó una declaración institucional sobre este tema, a la que posteriormente se fueron añadiendo diversas asociaciones profesionales. Tras ello, en el 2014 hubo un consenso con la American College of Endocrinology (ACE) con el que buscar la evidencia disponible para establecer un plan con el que hacer frente a esta patología. Se propone consensuar el diagnóstico de la obesidad y hacer un enfoque centrado en las complicaciones de esta entidad.
La GPC de la  AACE/ACE se estructura en forma de preguntas relacionadas con el manejo de la obesidad: cribado, evaluación clínica, opciones terapéuticas, selección terapéuticas, y objetivos del tratamiento. La fuerza de cada recomendación se relacionó con la fuerza de la evidencia encontrada.
Interesante documento actualizado según la evidencia científica.
El documento es accesible libremente

Garvey WT, Mechanick JI, Brett EM, Garber AJ, Hurley DL, Jastreboff AM, Nadolsky K, Pessah-Pollack R, Plodkowski R; Reviewers of the AACE/ACE Obesity Clinical Practice Guidelines. AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINES FOR COMPREHENSIVE MEDICAL CARE OF PATIENTS WITH OBESITY - EXECUTIVE SUMMARY. Endocr Pract. 2016 May 24. [Epub ahead of print]

https://www.aace.com/files/guidelines/ObesityExecutiveSummary.pdf

El riesgo de insuficiencia cardíaca y muerte por cualquier causa debido a los antidiabéticos orales en el mundo real

 El riesgo de insuficiencia cardíaca  y muerte por cualquier causa debido a los antidiabéticos orales en el mundo real

Los eventos cardiovasculares (ECV) son una complicación frecuente en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2). Dentro de estos el padecer una insuficiencia cardíaca (IC) (como vimos en un post anterior en relación al estudio EXAMINE) es la causa principal de mortalidad, de modo que su presencia incrementa en 10 veces el riesgo de muerte, siendo la supervivencia a los 5 años de no más de un 12,5%, un pronóstico que es peor que el de representa un cáncer de mama metastásico.
Este tema por tanto no es baladí, pues son varios los fármacos antidiabéticos no insulínicos (ADNI) relacionados con la IC según ensayos clínicos aleatorizados (ECA) o estudios de cohortes prospectivas. Éstas fueron una de las razones de la suspensión de la comercialización de la rosiglitazona en muchos países, aunque se mantuvo en EEUU. La revisión de su situación de “no inferioridad cardiovascular” a raíz del estudio  RECORD ha generado una cierta polémica.  La pioglitazona, por su parte, con el estudio PROactive mostró al igual que el  RECORD un aumento en el riesgo de IC en los pacientes que utilizaban esta familia de ADNI. Aunque estudios de cohortes comparativos entre ambas moléculas han mostrado menor riesgo de IC y mortalidad con pioglitazona en los pacientes con DM2.
Con los inhibidores de las dipeptidil peptidasa-4 (inh DPP-4), como hemos comentado, los resultados son distintos según las moléculas. La saxagliptina se asoció un 27% de incremento de las hospitalizaciones por IC, siendo el riesgo con la alogliptina (EXAMINE), como vimos, puramente testimonial.  En cambio, con la sitagliptina (TECOS) no se detectó mayor aumento de riesgo de hospitalización por IC.
Es interesante conocer el comportamiento comparativo de este tipo de moléculas en la práctica clínica real, particulamente las glitazonas (GTZ),  solas o en combinación con otro tipo de  ADNI, máxime conociendo las dudas que existen sobre el comportamiento de las sulfonilureas (SU).
El estudio que comentamos investiga la asociación entre las diferentes clases de ADNI en el riesgo de IC, ECV, mortalidad por cualquier causa (MCC) y cardiovascular (MCV) en pacientes con DM2,  realizado en una cohorte de Atención Primaria (AP) de UK. Especialmente se estudió el riesgo de las GTZ y los inh DPP-4.
Se recabó la información de 1.243 consultas médicas de la QResearch database inglesa, que dio información sobre 469.688 personas con DM2 entre 25-84 años de edad,  entre abril del 2007 y enero del 2015, que habían utilizado ADNI (GTZ, inh DPP-4, SU, insulina y otras) solas o en asociación.
Se utilizaron modelos estadísticos aleatorios proporcionales Cox, estimando las razones aleatorias (hazard ratio- HR) según el tratamiento de la DM2 utilizado, ajustado a su vez por diversos factores confusores.
Durante el seguimiento se identificaron a 21.308 (4,5%) pacientes que recibieron GTZ y a 32.533 (6,9%) inh DPP-4. En comparación con pacientes que no utilizaron los inh DPP-4, los que las utilizaban tuvieron un 18% de descenso de MCC y un 14% de descenso del riesgo de IC sin cambios en el riesgo de MCV. En cuanto a las GTZ estas descendieron el riesgo en un 23% en la MCC, un 26% en el IC y un 25% en ECV. 
En el tratamiento dual de inh DPP-4 con metformina (MET) se asoció con un descenso en el riesgo de los tres objetivos (reducciones del 38% de IC, 33% de ECV, y de 48% de MCC).
El triple tratamiento, por su parte, MET+SU+inh DPP-4 se asoció con descenso del riesgo en los tres objetivos (reducciones del 40% en IC, 30% de ECV, y del 51% de MCC).
En comparación con ningún tratamiento actuales, la monoterapia con GTZ se asoció con un 50% en el descenso de IC y el tratamiento dual con + MET se asoció con un descenso del riesgo de un 50% en ICC, 54% de ECV y de un 45% de MCC.
El tratamiento dual de GTZ y SU se asoció con una reducción del riesgo del 35% en IC y de un 25% en ECV. En triple terapia de MET+GTZ+SU  se asoció con una disminución de los riesgos de un 46% en IC, 41% en ECV y un 56% en MCC.
Concluyen que la utilización tanto de las GTZ como de los inh DPP-4 se asocian con una disminución del riesgo de IC, de ECV y de MCC si se comparan con el no uso de las mismas. Existirían diferencias importantes en el riesgo de ECV, IC, MCC entre las diferentes ADNI en monoterapia o en asociación. 
Con todo, las conclusiones son sorprendentes en relación con lo anteriormente publicado, sobre todo con respecto a las glitazonas.
También sorprende que en comparación con la MET la terapia dual con GTZ ( MET+GTZ) o la triple terapia (MET+SU+GTZ) estuvo asociado con una disminución del riesgo de IC, ECV y MCC.  De la misma forma en comparación con MET en monoterapia la terapia dual con inh DPP-4 (MET+inh DPP-4) se asoció con una disminución del riesgo de de ECV, y de MCC, y en triple terapia (MET+inh DPP-4+SU) se asoció a una disminución de un 24% de MCC.
Los datos a partir de registros retrospectivos muchas veces no tienen en cuenta los niveles de adherencia a la medicación, las dosis utilizadas que pueden generar sesgos que afecten a las conclusiones. Sin embargo, el valor de estos estudios es que son de mayor duración que los ECA, y muestran el comportamiento de estas moléculas en el mundo real.


Hippisley-Cox J, Coupland C. Diabetes treatments and risk of heart failure, cardiovascular disease, and all cause mortality: cohort study in primary care. BMJ. 2016 Jul 12;354:i3477. doi: 10.1136/bmj.i3477.

La atención primaria se equipara a la especializada en los resultados glucémicos tras la insulinización inicial

La atención primaria se equipara a la especializada en los resultados glucémicos tras la insulinización inicial

La insulinoterapia en Atención Primaria (AP) es variable en los países occidentales, yendo desde aquellos en los que los médicos de familia no insulinizan (parecido en nuestro país a la situación de la determinación del “Sintrom”), dejando esta competencia para los especialistas de endocrinología, a otros que se encuentran enmarcados dentro de unidades especializadas con personal de enfermería ad hoc (Unidades de Diabetes). En nuestro país, sin embargo, desde hace mucho tiempo es una competencia habitual del médico del primer nivel. Urge conocer, por tanto, si los resultados de la insulinización en AP son parecidos a los de la atención especializada (AE), para con ello asegurar niveles equiparables de calidad en la atención.
La mayor accesibilidad que tiene la AP puede mejorar la adherencia al tratamiento y mejorar los comportamientos saludables, sean dieta o ejercicio físico y el control de la medicación. 
En este estudio se describen y comparan los aspectos demográficos, de manejo terapéutico y de resultados entre pacientes atendidos en la AE o en AP en el momento del inicio de la insulinoterapia. Para ello se utilizan datos provenientes de un amplio estudio observacional.
O sea, el objetivo fue investigar el efecto del lugar donde se inició la insulinoterapia, fuera AP o AE sobre el control de la glucemia y otros parámetros relacionados con el tratamiento.  
El estudio Study of Once-Daily Levemir (SOLVETM) es un estudio sobre una cohorte prospectiva observacional de 24 semanas de duración sobre la iniciación de la insulinoterapia en pacientes con diabetes tipo 2 (DM2). El estudio se hizo en 10 países, Canadá, China, Alemania, Israel, Italia, Polonia, Portugal, España, Turquía y Reino Unido. 
Se incluyeron a 17.374 pacientes de los cuales 4.144 (23,9%) eran atendidos en AP. El control glucémico mejoró en ambos grupos desde el inicio al final del seguimiento, HbA1c -1,2 ±1,4%  y  -1,3 ±1.6%, respectivamente. Tras ajustar por factores confusores conocidos no hubo significación estadística entre los grupos al final del seguimiento -0,04% (IC 95% -0,09 a -0,01, p = 0,1590).
Si bien es cierto que las dosis de insulina fueron más altas al final del seguimiento en los pacientes seguidos en AP +0,06 (IC 95% 0,06–0,07 U/kg, p inferior a 0,0001).
La metodología estadística por regresión logística demostró un efecto significativo según el tipo de proveedor de la asistencia, fuera AP o AE sobre el riesgo de hipoglucemias, así el odds ratio (OR) fue de  0,75 (IC 95% 0,64–0,87, p = 0,0002). Por otro lado, la AP utilizó más tiempo para entrenar  a los pacientes y un contacto más frecuente que la AE (ambos p inferior a 0,0001).
Concluyen que la AP y la AE mejoran de igual manera el control glucémico tras el control inicial de la insulinización. Las diferencias se encontrarían en las dosis de insulina necesarias para alcanzar estos objetivos, el riesgo de hipoglucemias y la utilización de recursos. 

Orozco-Beltran D1, Pan C2, Svendsen AL3, Faerch L4, Caputo S5; SOLVE Study Group. Basal insulin initiation in primary vs. specialist care: similar glycaemic control in two different patient populations. Int J Clin Pract. 2016 Mar;70(3):236-43. doi: 10.1111/ijcp.12776. Epub 2016 Feb 24.

Efectos de la alogliptina sobre la mortalidad, más datos del EXAMINE

Efectos de la alogliptina sobre la mortalidad, más  datos del EXAMINE

Hace algún tiempo comentamos la última advertencia de la U.S. Food and Drug Administration (FDA) en la actualización del etiquetado de los envases con  Saxagliptina y la Alogliptina en EEUU  por motivos de seguridad. En el caso de la alogliptina, con el estudio Examination of Cardiovascular Outcomes with Alogliptin versus Standard of Care (EXAMINE) en pacientes de alto riesgo cardiovascular (RCV) que habían padecido un síndrome coronario agudo (SCA) reciente, la hazard ratio (HR) fue del 0,96 (límite superior del IC 95%, 1,16;  p inferior a 0,001 para no inferioridad) para el objetivo primario de no inferioridad de evento cardiovascular (ECV). Lo que en principio la hacían ser una molécula segura. 
En la revisión de la FDA mostró que el 3,9% de los que recibieron alogliptina  fueron ingresados por insuficiencia cardíaca (IC) frente al 3,3% del grupo placebo. O lo que es lo mismo,  39  de cada 1.000 pacientes frente a  33 de cada 1000 del grupo placebo, puntualizan. Poco, pero al parecer suficiente para este organismo, para insistir en el etiquetado del producto. 
La FDA recomienda interrumpir la medicación que contenga saxagliptina o alogliptina de aquellos pacientes que fruto de su tratamiento antidiabético desarrollen una IC.
El  EXAMINE, como recuerdan, era un estudio de no inferioridad cardiovascular realizado a instancias de la FDA en 5380 pacientes  con diabetes tipo 2 (DM2) aleatorizados a recibir alogliptina (2701) o placebo (2679) dentro de los 15-90 días de haber padecido un SCA. Lo que los hacía pacientes de muy alto RCV. En el período estudiado se produjeron 326 defunciones.
En el posthoc comentado, y publicado este último mes en Diabetes Care, las tasas de muerte cardiovascular (MCV) fueron de 4,1% para el grupo de la alogliptina y de 4,9% para el grupo placebo, o sea una tasa de riesgo, hazard ratio (HR) de 0,85 (IC 95% 0,66 -1,10), en un seguimiento medio de 18,8 meses. 
Un total de 736 pacientes (13,7%) tuvieron un evento cardiovascular (ECV) no fatal (5,6% infarto de miocardio -IAM-, 1,1% accidente vásculocerebral -AVC-, 3,0% hospitalización por IC, y  3,8% hospitalización por angina inestable -HAI-. En comparación con los pacientes que no presentaron un ECV no fatal  (4.644, o  un 86,3%), el HR de muerte fue de 3,12 tras el IAM  (IC 95% 2,13- 4,58; p  inferior a  0,0001), de  4,96 tras IC (IC 95% 3,29- 7,47; p inferior a 0,0001), de 3, 08 tras el AVC (IC 95% 1,29-7,37; p= 0,011), y de  1,66 tras la HAI (IC 95% 0,81-3,37; p = 0,164).
Las tasas de mortalidad tras los ECV no fatales fueron comparables entre la alogliptina y el placebo.
Según este posthoc concluyen que en pacientes con DM2 con un SCA reciente el riesgo de MCC y de MCV fueron similares entre los grupos de alogliptina o placebo, pero fue más alto tras una postaleatorización en ECV no fatales, particularmente cuando se hubiera padecido una  IC, algo menos si se había padecido una AVC, y tras ella el haber tenido un IAM, cuando se la comparaba con aquellos que no ha sufrido un ECV. No hubo diferencias en MCV en paciente hospitalizados con IC fueran del grupo placebo o de la aloglitpina. 

-White WB, Kupfer S, Zannad F, Mehta CR, Wilson CA, Lei L, Bakris GL, et al; EXAMINE Investigators. Cardiovascular Mortality in Patients With Type 2 Diabetes and Recent Acute Coronary Syndromes From the EXAMINE Trial.
Diabetes Care. 2016 Jul;39(7):1267-73. doi: 10.2337/dc16-0303. Epub 2016 Jun 11.

-U.S. Food and Drug Administration. Diabetes Medications Containing Saxagliptin and Alogliptin: Drug Safety Communication - Risk of Heart Failure.

-White WB, Cannon CP, Heller SR, Nissen SE, Bergenstal RM, Bakris GL, Perez AT, Fleck PR, Mehta CR, Kupfer S, Wilson C, Cushman WC, Zannad F; the EXAMINE Investigators.  Alogliptin after Acute Coronary Syndrome in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2013 Sep 2. [Epub ahead of print]

Documento de consenso sobre el uso de la monitorización continua de glucosa de la SED

Documento de consenso sobre el uso de la monitorización continua de glucosa de la SED

Comentamos el que creemos es  el primer documento de consenso sobre la monitorización continua de la glucosa (MCG) en España de la SED- SEEP, cuyo objetivo es consensuar la evidencia científica sobre las indicaciones de uso.
Los glucómetros en la actualidad, en paralelo a la evolución de la técnica, son más precisos, rápidos, fáciles de utilizar y baratos. La reducción de la cantidad de sangre que necesitan los hace menos molestos. Sin embargo, con el devenir de la técnica han aparecido últimamente dispositivos capaces de medir la glucosa retrospectivamente o más recientemente en tiempo real de una manera continua, al modo de monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA) o los Holters del ritmo cardíaco.
Los primeros MCG que aparecieron (1999) se basaron en una medición retrospectiva de la glucemia no en tiempo real, los CGMS (Continuous Glucose Monitoring System). A partir de estos se han creado dispositivos más complejos que son capaces de predecir tendencias al registrar la glucemia de forma continua, programar alarmas, llegando en la actualidad a los MCG interactivos o a los MCG en tiempo real (MCG-TR).
Desde el 2006 se han publicado estudios que demostrarían la mejoría en el grado de control de los pacientes con DM1 que utilizan este tipo de dispositivos. Mostrando reducciones de 0,3-0,4% de la HbA1c, menos hipoglucemias y una mejor calidad de vida.
Últimamente han aparecido los sistemas MCG flash (MFC) que no precisan calibración y con una duración más prolongada del sensor (hasta 14 días). Y todo ello a menor coste, lo que ha hecho que se esté promocionando esta tecnología al mayor número de pacientes. Hay estudios publicados con los  MCG-TR frente a la glucemia capilar con resultados variables, pues los hay que no muestran cambios en la HbA1c a otros que señalan reducciones de la HbA1c entre 0,5-1,1% . Sí que en todos ellos se han demostrado reducción de la frecuencia de hipoglucemias moderadas y graves, así como de las hipoglucemias nocturnas.
Existen a su vez sistemas de MCG-TR que permiten su integración con sistemas de bombas de insulina (ISCI-MCG) con lo que pueden suspender la infusión de insulina por debajo de niveles de glucemia prefijados.
Como inconvenientes de los MCG se encontrarían los síntomas locales debidos al sensor (eritema, prurito...) y sobre todo la falta de fiabilidad de las mediciones que condicionaría al profesional y al pacientes a la hora de actuar. Pues la MCG sería un complemento del autoanálisis, siendo aconsejable una confirmación con éste ante información que implique cambios en las pautas de insulina. Y su coste, aún caro que impide su financiación pública.  
Un documento interesante en un tema de actualidad.

Gimenez M, Diaz-Soto G, Andía V, Ruiz de Adana MAS, Garcia-Cuartero B, Rigla M, Martinez-Brocca MA, en nombre del Grupo de Nuevas Tecnologías de la SED y de la SEEP. Grupo de trabajo de Tecnologías aplicadas a la Diabetes de la SED 
 DOCUMENTO DE CONSENSO SED SEEP SOBRE EL USO DE LA MCG EN ESPAÑA. 27 Junio 2016