El cuidado del paciente con diabetes tipo 2 (DM2), como el manejo de muchas enfermedades crónicas, tiene el riesgo de sobre-intervenir, de sobre-tratar. Es un tema conocido en la utilización de las tiras reactivas, que su generalización ha producido un abuso y algún efecto secundario, pero también es posible que se haya producido en otros controles que el equipo médico/enfermería propone. En muchos casos estos han sido incentivados activamente por la empresa sanitaria dentro de un programa de calidad con medición de indicadores de proceso y de resultados. En el caso de la HbA1c, un indicador de control metabólico, se recomienda por las principales Guías de Práctica Clínica (GPC) que al margen de su individualización según las características del paciente, se encuentre entre una horquilla que va del 6,5 al 8%. Sin embargo, desde el momento que el paciente se encuentra en el rango de buen control metabólico y sin complicaciones que lo justifiquen (hipoglucemias,…), los controles según estas GPC, se debe hacer cada 6 meses. Sin embargo, puede suceder que estos controles se realicen en demasía sin ningún fundamento, esto genera un aumento de la carga de trabajo, costes económicos y efectos secundarios debidos a los ajustes de la medicación con sobre-tratamiento y riesgo de hipoglucemia.
No hay muchos estudios al respecto y dentro los más sobresalientes el de Laxmisan A et al dentro del Veterans Affairs Administration (VA) en pacientes con DM nuevamente diagnosticados mostró como tras el diagnóstico al 38% de los pacientes se le realizó la HbA1c al menos 3 veces al año y un 4,2% al menos en 5 ocasiones.
El estudio que comentamos estima las frecuencias de las HbA1c solicitadas y las consecuencias de los tratamientos de los pacientes con DM2 de Medicare Advantage de EEUU que alcanzaron el buen control metabólico sin la utilización de insulina.
Se trata de un análisis retrospectivo de los datos provenientes de los pacientes con DM2 mayores de 18 años y con un control estable de su HbA1C (dos valores consecutivos inferiores a 7% en 24 meses), sin utilización de insulina, incluidos en esta base de datos de EEUU entre el 2001-2013. Ninguno de ellos tenían historia de hipoglucemia grave o de hiperglucemia y no se incluyeron mujeres embarazadas. La HbA1c excesiva se midió dentro de los 24 meses tras la segunda medición de la misma. Con ello se clasificó la frecuencia en la petición de la HbA1c recomendada según las GPC (≤2 veces/año), frecuente (3-4 veces/año), a excesiva (≥5 veces/año). Los cambios realizados en el tratamiento fueron determinados en un plazo de 3 meses a partir de la HbA1c índice.
De los 31.545 pacientes incluidos en el estudio (edad media de 58 años y una HbA1c media índice de 6,2%) la determinación de la HbA1c excesiva fue de un 6%, frecuente en un 55%.
Por ello a pesar del buen control glucémico al inicio, el tratamiento fue intensificado con adición de otros fármacos antidiabéticos orales o insulina en 8,4% de los pacientes. Así ocurrió en un 13% los de las HbA1c excesivas, un 9% en las frecuentes y un 7% en las ajustadas a las recomendaciones de las GPC (P inferior a 0,001). De ahí que en comparación con las recomendaciones de las GPC, la determinación excesiva de la HbA1c se asoció con una intensificación del tratamiento, la odds ratio (OR) fue de 1,35 (IC 95% 1,22-1,50).
Por otro lado, las tasas excesivas de determinación de la HbA1c permanecieron invariables entre los años 2001-8, pero cayeron significativamente a partir del 2009. En este aspecto, el riesgo probable de realizar más HbA1c cayó un 46% en el 2011 frente al período de 2001-2.
Puede concluirse que el 60% de los pacientes con DM2 estable en tratamiento antidiabético oral de esta aseguradora americana, se les realizan demasiadas HbA1c y ello tiene consecuencias en sus tratamientos que se intensificaron hasta en un 35% en comparación con los pacientes que se hicieron las HbA1c recomendadas.
Destacan, como limitaciones que este estudio que aun siendo poblacional, no representa a la totalidad de los pacientes con DM2 de EEUU, solo a aquellos que estaban asegurados a esta aseguradora y que tenían un control estable de su DM2 y no utilizaban insulina. Probablemente en el resto de grupos los resultados pudieran ser peores, del mismo modo no estudió la infrautilización de la HbA1c. Hubo variaciones geográficas de los resultados, encontrándose la mayor prevalencia de determinaciones excesivas en el noreste de EEUU (8,9%) y menos en el medio-oeste (4,0%).
Las causas de estos resultados, son variables pero se podrían achacar a la falta de longitudinalidad en la atención del paciente con DM2, que frente a una fragmentación de la asistencia o continuidad asistencial garantizada por sanitarios distintos, tienen a repetir las pruebas por falta de confianza. Así se encontró una correlación directa con el número de sanitarios que atendieron al paciente; por cada sanitario añadido se incrementó la probabilidad de un nuevo test en un 14% (OD 1,14).
Apuntan otro aspecto como es la deformación profesional en la especializada que tiende a utilizar los mismos patrones en la atención sean pacientes con diabetes tipo 1 (DM1), cada tres meses, como DM2.
McCoy RG1, Van Houten HK2, Ross JS3, Montori VM4, Shah ND5. HbA1c overtesting and overtreatment among US adults with controlled type 2 diabetes, 2001-13: observational population based study. BMJ. 2015 Dec 8;351:h6138. doi: 10.1136/bmj.h6138.
Hayward RA. Excessive testing of adults with type 2 diabetes. BMJ. 2015 Dec 8;351:h6549. doi: 10.1136/bmj.h6549.
Laxmisan A, Vaughan-Sarrazin M, Cram P. Repeated hemoglobin A1C ordering in the VA Health System. Am J Med. 2011 Apr;124(4):342-9. doi: 10.1016/j.amjmed.2010.10.019.
Excelente aporte, agradezco y felicito su actividad!
ResponderEliminarExcelente aporte, agradezco y felicito su actividad!
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