La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

La metformina sería inefectiva en la prevención de la diabetes tipo 2 en prediabéticos de bajo riesgo

El Diabetes Prevention Program (DPP) es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de prevención de la diabetes tipo 2 (DM2) en el que se estudiaron dos tipo de intervenciones en individuos con sobrepeso y prediabetes (PRED). Una, o introducir cambios en los estilos de vida, o dos, añadir metformina (MET). El estudio se hizo en  24 clínicas de EEUU entre 1996-99 en 3.234 personas. Las conclusiones del DPP fueron que pérdidas modestas de peso  mediante cambios en los estilos de vida  (dieta y en la actividad física) reducían el riesgo de  debutar como DM2 con el tiempo. La MET  también demostró que era capaz de reducir el riesgo  aunque lo hizo más modestamente. Las primeras conclusiones del DPP fueron publicadas en el 2002.
El grupo de estilos de vida recibió un entrenamiento intensivo (16 lecciones con entrenador personal) en la modificación de la dieta (menos calorías y grasas), en la actividad física (150 minutos semanales), con el objetivo de reducir y mantener el peso corporal al menos un 7% más bajo.
El grupo de MET recibió 850 mg/12 horas y consejos habituales en la modificación de los estilos de vida. El grupo placebo solo recibió tabletas sin principio activo y consejos habituales como el anterior grupo. Hubo un 4º grupo con troglitazona, que fue interrumpido prematuramente dado los efectos secundarios graves a nivel hepático que este medicamento produjo en algún enfermo.
Las conclusiones fueron que a los 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento la MET redujo la aparición de DM2 en un 31% (IC 95% 17- 43%) de los pacientes. En este lapso de tiempo se  perdió una media de 2,1 kg de peso. En el grupo de la modificación de los estilos de vida la reducción de la incidencia de la DM2 fue incluso mayor llegando al 58% (IC 95%, 47- 66%), en comparación con el grupo standard, siendo en éste como en aquel la pérdida de peso el mayor predictor de la DM2. La metodología del DPP, como hemos señalado en otros post, ha sido utilizada en diversos estudios incluso en el primer nivel.
Sea por este ECA o por otras evidencias ad hoc, la American Diabetes Association recomienda la modificación de los estilos de vida o la prescripción de MET en la prevención de la DM2 en individuos de alto riesgo. El problema que se plantea es que no todos los individuos responden igual a estas medidas. Por ello, es interesante evaluar la heterogeneidad en los efectos del tratamiento buscando una herramienta de prevención del riesgo que permita hacer un tratamiento dirigido y personalizado.  Para ello, es interesante conocer cuál es el riesgo del paciente no tratado para conocer la reducción del riesgo relativo, el beneficio de la intervención. Por tanto, este estudio es un post hoc que intenta hacer una estratificación del riesgo del DDP con la que identificar las personas con mayor o menor beneficio de la intervención para prevenir la DM2. 
Para ello, se diseñó un modelo de regresión aleatoria de predicción del riesgo de DM2 utilizando los datos del DPP. Se utilizaron 17 factores de riesgo basales que se habían encontrado predictivos en al menos 3 modelos de riesgo anteriores (glucosa basal (GB), HBA1c, índice de masa corporal (IMC), razón cintura cadera, HDL-colesterol…).
Teniendo en cuenta que de los 3.081 individuos con PRED en 2,8 años (rango 1,8-4,6) de seguimiento, 655 (21%) debutaron en DM2, el modelo propuesto tuvo una buena discriminación (estadístico C 0,73) y calibración.
Aunque la intervención sobre los estilos de vida generó hasta 6 veces mayor reducción del riesgo absoluto en el cuartíl de más alto riesgo que en el cuartil de menor riesgo, los pacientes en este cuartil todavía tenían beneficios sustanciales de la intervención (reducción absoluta del riesgo a los tres años del 4,9% frente al 28,3% en el cuartil de mayor riesgo, el número necesario a tratar (NNT) fue del 20,4 y del 3,5% respectivamente.  
En cuanto al grupo de MET únicamente el beneficio se manifestó en los individuos posicionados en el cuartil de mayor riesgo, no existiendo beneficios en el cuartil inferior. Así, en el cuartil superior la MET generó una reducción absoluta del riesgo del  21,4% a los tres años (NNT 4,6).
Con ello, se concluye que no todos los individuos se beneficiaran de la reducción del riesgo absoluto de las intervenciones, y que la utilización de estas herramientas de predicción del riesgo ayudarían a tomar decisiones en este sentido, evitando el sobre-tratamiento en el caso de la MET en individuos donde su repercusión en términos de prevención sería mínima.

Sussman JB1, Kent DM2, Nelson JP2, Hayward RA3. Improving diabetes prevention with benefit based tailored treatment: risk based reanalysis of Diabetes Prevention Program. BMJ. 2015 Feb 19;350:h454. doi: 10.1136/bmj.h454.