A los 30 años del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) también se mejora la mortalidad

A los 30 años del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) también se mejora la mortalidad

Hace justo un año que comentamos, a raíz de varios artículos conmemorando los 30 años del inicio del Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) (1982–1993, 6,5 años de seguimiento) y su seguimiento posterior en el Diabetes Interventions and Complications (EDIC) (1994–hasta ahora), los resultados a largo plazo de esta cohorte prospectiva formada a raíz de un ensayo clínico aleatorizado (ECA). 
Como vimos, el DCCT/EDIC demostró a los 20 años de seguimiento de 1.441 pacientes (entre 13-39 años) con diabetes tipo 1 (DM1), dos cosas, una que la HbA1c  era el principal marcador relacionado con las complicaciones de la DM1, y dos, que la terapia intensiva en el DM1 y unos objetivo glucémicos estrictos, reducía el desarrollo y progresión de la retinopatía diabética (RD) un 76%, de la nefropatía (NFD) un 50% y de la neuropatía un 60%.  Como ya adelantamos, el seguimiento del DCCT en el estudio EDIC (1.394 individuos, 97% de la cohorte inicial) , al no existir intervención, el control metabólico conseguido (HbA1c del 7% en el grupo de control intensivo y del 9% en el grupo control a los 6,5 años de media), fue convergiendo en ambos brazos a alrededor de una HbA1c del 8%, pero se mantuvieron los resultados iniciales a lo largo del tiempo. De tal modo que hubo menor incidencia y progresión de RD (reducciones  53/56%) en el grupo de tratamiento intensivo, menos micro/macroalbuminuria incidente (reducciones del 59/84%), mejoría en las tasas de filtrado glomerular (50%) y de la hipertensión arterial (20%). Es este aspecto, el control intensivo (durante 6,5 años) influyó en los resultados cardiovasculares a lo largo del tiempo (a los 20 años de haber finalizado la intervención), tanto en la arteriosclerosis subclínica (menor grosor intima-media carotidea, menor calcificación coronaria…) como en los eventos cardiovasculares (infarto agudo de miocardio, accidente vásculo-cerebral, y muerte cardíaca). De la misma forma que el UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) recién diagnosticada,  el DCCT/EDIC confirmó  como se requieren al menos 20 años de seguimiento para que los beneficios cardiovasculares sean claramente manifiestos.  Sin embargo, ¿el DCCT/EDIC, llegó a influir en la mortalidad?
La realidad es que el control del paciente con DM1 ha reducido la mortalidad de manera determinante, según los estudios epidemiológicos,  de tal modo que en EEUU la esperanza de vida de un niño con DM1 diagnosticado entre 1965-80 es de 68,8 años, solo 3,6 años menos que la población general de ese país. El DCCT/EDIC confirmó que el control glucémico intensivo era capaz de reducir los factores intermedios que influyen en la mortalidad. Esta entrega muestra las diferencias en mortalidad por cualquier causa (MCC), y por causas específicas entre las ramas del ensayo original (6,5 años de intervención). Como objetivos secundarios se examinó si la mortalidad se influenciaba por la glucemia o por el desarrollo de albuminuria.
En este período de tiempo hubieron 107 defunciones, correspondiendo 64 al grupo convencional y 43 al grupo de tratamiento intensivo, siendo la diferencia absoluta de riesgo de -109 por 100.000 pacientes /año (IC 95% -218 a -1) con menor MCC en el grupo intensivo hazard ratio (HR) 0,67 (IC 95% 0,46-0,99, p = 0,045). Las causas primarias de muerte fueron por causa cardiovascular, 24 muertes (22,4%), cáncer (21 muertes; 19,6%), complicaciones agudas de la DM1 (19 defunciones; 17,8%), y accidentes o suicidios (18 muertes; 16,8%). Y lo más importante, que entronca con la cohorte sueca que comentamos en un post anterior, que tener niveles elevados de HbA1c se asoció con mayor MCC,  HR  1,56 (IC 95% 1,35-1,81 por cada  10% de incremento relativo de la HbA1c; p inferior 0,001), al igual que el desarrollo de albuminuria , HR  2,20 (IC 95% 1,46-3,31]; p inferior  0,001).
Concluyen que tras 27 años de seguimiento de pacientes con DM1, después de una terapia intensiva durante 6,5 años, se constató una modesta disminución de la MCC del grupo inicialmente intensivo con el convencional.

Writing Group for the DCCT/EDIC Research Group, Orchard TJ1, Nathan DM2, Zinman B3, Cleary P4, Brillon D5, Backlund JY4, Lachin JM4. Association between 7 years of intensive treatment of type 1 diabetes and long-term mortality. JAMA. 2015 Jan 6;313(1):45-53. doi: 10.1001/jama.2014.16107. 

Gubitosi-Klug RA; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: summary and future directions. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):44-9. doi: 10.2337/dc13-2148.

Lachin JM, Orchard TJ, Nathan DM; DCCT/EDIC Research Group. Update on cardiovascular outcomes at 30 years of the diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study. Diabetes Care. 2014 Jan;37(1):39-43. doi: 10.2337/dc13-2116.