Ya comentamos el año pasado que según el documentos del Canadian Drug Expert Committee (CDEC), de julio 2013, tras una búsqueda bibliográfica se señalaba como que todas las familias de antidiabéticos hasta ese momento habían demostrado parecidas reducciones de la HbA1c en asociación con metformina (MET). Algo que, por otro lado, ya había mostrado el metaanálisis de Phung et al hacía 4 años, en el que señalaba como que cualquier de las combinaciones posibles en tratamiento combinado a partir de MET tenían una eficacia parecida en reducciones % de la HbA1c, encontrándose la horquilla entre 0,64%-0,97% en comparación con placebo, y no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellas. La CDEC, según criterios de coste-eficacia señalaba a la asociación de MET con sulfonilurea (SU) en la mayoría de los casos de diabetes tipo 2 (DM2) como la más conveniente. Estos postulados de eficiencia han coincidido de alguna manera con las de diversas Guías de Práctica Clínica (GPC) con un trasfondo de servicio público, sea la National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), la Canadiense, la del Ministerio de Sanidad y Consumo Español, que recientemente comentamos...
Es conocido que los objetivos de control para la prevención de complicaciones microvasculares han pasado de ser únicos y estrictos (< 7%) a variar según las características del DM2 (yendo del 6,5–8,0% según la edad, la evolución, la esperanza de vida, la comorbilidad...). Para conseguir estos, sabemos, que cuando las modificaciones de los estilos de vida y la MET fallan en su objetivo de conseguir el objetivo metabólico se le añade un segundo fármaco, sin embargo, en este punto, como señalan en este estudio que comentamos, y que hemos señalado en otras ocasiones, no existe un consenso claro basado en pruebas empíricas sobre que fármacos añadir. La irrupción de nuevos fármacos, como la familia derivados incretínicos, sobre todo de los inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), han desplazado a fármacos más antiguos pero más económicos, que se utilizaban en este nivel, como las SU. Esto ha supuesto un incremento desmedido en el gasto sanitario dedicado a esta partida terapéutica sin que se perciban por ahora los beneficios. Y es que ante la carencia de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que evalúen distintas moléculas se hacen difícil la comparación
El estudio que comentamos, publicado recientemente en Diabetes Care, es un modelo simulado de base poblacional y control glucémico según “cadena de Markov” que compara la efectividad real y el coste de las diferentes estrategias en individuos recién diagnosticados de DM2.
Para ello se utilizan un modelo que distingue las diferencias entre los distintos regímenes en años de vida (AV) ajustado por calidad (QALYs), la medicación y el coste por QALY necesarios para mantener un control glucémico adecuado desde el momento del diagnóstico hasta el desarrollo de una complicación relacionada con la DM2, básicamente enfermedad coronaria (EC), ICTUS, ceguera, insuficiencia renal (IR), amputación, o muerte....Los regímenes farmacológicos se probaron utilizando los márgenes que actualmente se recomiendan para el control glucémico (6,5-8%) e identificando en cada uno de ellos, la salud, la calidad de vida, y el coste.
Las asociaciones farmacológicas que se estudiaron fueron T1: la MET, SU, e insulina (ISN); T2; MET, DPP-4, ISN; T3: MET, agonista GLP-1, ISN, y T4: MET e ISN. En asociaciones T1-T3 se empezó con MET, se añadió un segundo agente que no fuera ISN si no se alcanzó el objetivo, tras lo que se cambió a ISN con combinación con MET.
El modelo de Markov se distribuyó en 10 niveles de HbA1c promedio de un intervalo y con una progresión lineal según la edad, La población utilizada fue la correspondiente a aquella referida a los individuos DM2 proporcionada por las aseguradoras privadas de EEUU. Según este modelo, todos los regímenes terapéuticos proporcionan igual AV y QALYs independientemente de los objetivos metabólicos, pero aquellos con SU generaría menor coste por QALYs y mayor tiempo de dependencia a la ISN. Según el control metabólico un objetivo de HbA1c de 7% produciría mayor QALYs que un objetivo mayor (8%) para cualquier tipo de régimen terapéutico.
Concluyen que las SU en el segundo escalón terapéutico tendría unos QALYs comparables a otras opciones terapéuticas, pero a menor coste.
En opinión de este bloguero, este trabajo sirve para justificar de alguna manera que existan GPC con recomendaciones distintas en este nivel terapéutico dada la falta de evidencias; y que como no podía ser de otra manera, los fármacos más antiguos, en este caso SU, serían los más coste-efectivos. Cabe comentar que no todas las familias terapéuticas están representadas y que en individuos con DM2 recién diagnosticada no todas estas opciones serían las más adecuadas.
Zhang Y1, McCoy RG, Mason JE, Smith SA, Shah ND, Denton BT. Second-line Agents for Glycemic Control for Type 2 Diabetes: Are Newer Agents Better?. Diabetes Care. 2014 Feb 26. [Epub ahead of print]
CADTH Optimal use report optimal Use Recommendations for Second- and Third-Line Therapy for Patients With Type 2 Diabetes. Volume 3, Issue 1D July 2013
Olivia J. Phung; Jennifer M. Scholle; Mehak Talwar; et al. Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. JAMA. 2010;303(14):1410-1418 (doi:10.1001/jama.2010.405)
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