Standards of Medical Care in Diabetes 2014

Standards of Medical Care in Diabetes 2014

Los Standards of Medical Care in Diabetes 2014 cumplen la función de recoger la evidencia acumulada durante el año pasado y aplicarla a las recomendaciones que cada año hace American Diabetes Association (ADA); por ello tiene la ventaja de no esperar las actualizaciones de otras Guías de Práctica Clínica (GPC). El inconveniente son los pocos cambios que se producen que hacen que sea difícil extraer el grano de la paja (existe un sumario de cambios, sin embargo) y que este organismo, tal como comentamos en un post anterior, no está libre de influencias de la industria farmacéutica, como lo pudiera estar la National Institute for Health and Care Excellence (NICE), por ejemplo.
Las recomendaciones se hacen tanto para la diabetes tipo 1 (DM 1) como para la tipo 2 (DM 2), y se dan según el nivel de evidencia (A, B, C, o E). Las recomendaciones recogen todos los temas que afectan al individuo con DM, yendo desde aspectos diagnósticos, preventivos (cribado, diagnóstico precoz, tratamiento factores de riesgo..), manejo, tratamiento, complicaciones...
No encontramos diferencias en diagnóstico, aunque destacan a la HbA1c como método diagnóstico, y señalan que en individuos asintomáticos recomiendan detectar la DM2 y la prediabetes (PREDM) en aquellos adultos de cualquier edad con sobrepeso u obesidad  con un índice de masa corporal (IMC) ≥ 25 kg/m2 que tengan algún factor de riesgo adicional de DM2. En aquellos que no tengan estos factores de riesgo el test debería empezarse a practicar a partir de los 45 años (B). Repitiéndolo cada tres años (E). Se pueden utilizar tanto la HbA1c, la glucemia basal (GLUB) como el test de sobrecarga oral de glucosa (SOG) a las 2 horas con 75 gr (B).
En la diabetes gestacional (DG), revisan las nuevas evidencias aportadas en la GPC del National Institutes of Health (NIH) aportando dos métodos de cribado y diagnóstico frente a lo recomendado por la International Association of the Diabetes and Pregnancy Study Groups (IADPSG), y señalando que se debe realizar el cribado de la DM en la primera visita en aquellas mujeres con factores de riesgo, utilizando los criterios habituales (B). Se debe realizar un cribado de DG a las 24-28 semanas en aquellas no DM previamente (A). Las mujeres diagnosticadas de DG deben reevaluarse a las 6-12 semanas tras el parto con la SOG y con los criterios diagnósticos de la DM2 (E). Cribar a este tipo de mujeres cada 3 años (B).
En los individuos con PREDM: glucosa basal alterada (GBA) (E), intolerancia a la glucosa (IT) (A) o aquellos con HbA1c entre 5.7–6.4% (E) deben recibir consejos para perder un 7% de su peso corporal y aumentar la actividad física (150 minutos/semana, actividad moderada). Su seguimiento apoyaría el éxito de dichas medidas (B). La metformina (MET) puede ser considerada como una alternativa para la IT (A), GBA (E), y en HbA1c entre 5,7-6,4% (E), sobre todo en aquellos con IMC superior a 35 kg/m2, edad inferior a 60 años y mujeres con antecedentes de DG (A). Se debe controlar anualmente a los individuos con PREDM (E).
En la monitorización glucémica se avala el autoanálisis capilar (AAC) en aquellos con múltiples dosis de insulina o tratamiento mediante bomba de insulina, previo a las comidas y ocasionalmente postprandial. También al acostarse (bedtime), previo al ejercicio físico y cuando se sospeche hipoglucemias o se traten éstas, y en ciertas tareas (conducir…) (B).
También es útil dentro un de contexto educativo pues es útil como control del tratamiento y para tomar decisiones …(E), al tiempo que es una herramienta suplementaria en aquellos casos con falta de conciencia de hipoglucemia (no percibidas) o episodios hipoglucémicos frecuentes (E).
Se mantiene el objetivo glucémico de mantener la HbA1c por debajo del 7%, dado que ha demostrado reducir las complicaciones microvasculares y la enfermedad macrovascular (B). Siendo más estrictos (6,5%) en ciertos pacientes seleccionados en los que este objetivo genera escaso riesgo de hipoglucemias u otros efectos adversos (corta duración de la DM, larga esperanza de vida, y no alteraciones cardiovasculares significativas) (C). Y de la misma forma, menos estrictos (8%) en aquellos con historia de hipoglucemias graves, corta esperanza de vida, complicaciones micro o macrovasculares avanzadas, cierta comorbilidad y aquellos en los que existe dificultad específica del paciente (autocontrol...) para conseguir dichos objetivos (B).
Se mantiene a la MET (si no existe contraindicación y es tolerada) como primer fármaco antidiabético oral (ADO) de inicio (A). En debuts de DM2 con síntomas marcados de hiperglucemia, GB o HbA1c elevada  considerar la utilización de la INS (E). Si en tres meses la MET a dosis máximas toleradas no alcanza los objetivos añadir un segundo ADO, análogo de GLP-1 o insulina (A).
En cuanto al manejo de la hipertensión arterial (HTA), se mantienen los objetivos para el tratamiento en los DM2 con HTA para la presión arterial sistólica (PAS) de 140 mmHg (B). La PAS más estricta (130 mmHg) puede ser un objetivo en paciente jóvenes y sí para alcanzar dicho objetivo no supone una sobrecarga en el tratamiento (C). En la presión arterial diastólica (PAD) el objetivo será de 80 mmHg (B). El tratamiento farmacológico se planteará a partir del umbral de 140/80 mmHg, por debajo de estas cifras solo se recomendará cambios en los estilos de vida (B). El tratamiento farmacológico inicial debe incluir IECA o ARA2, si son toleradas (B). Cuando se utiliza más de un fármaco administrar uno a la hora de acostarse (A).En el tratamiento con IECA o ARA2 se debe monitorizar el filtrado glomerular y los niveles de potasio (E). Estos fármacos están contraindicados en la gestación (E).
Se debe realizar un cribado del perfil lipídico anualmente, los objetivos en adultos de bajo riesgo serían de LDL-colesterol 100 mg/dL, HDL-colesterol 50 mg/dL, y de 150 mg/dl para los triglicéridos. El tratamiento mediante estatinas debe añadirse para conseguir estos objetivos en aquellos con enfermedad cardiovascular (ECV), en aquellos sin ECV mayores de 40 años con uno o más factores de riesgo cardiovascular (FRCV), como historia familiar, HTA, hábito tabáquico, albuminuria…(A). En aquellos pacientes de bajo riesgo (menores de 40 años, sin ECV) considerar añadir las estatinas a los estilos de vida si el LDL-colesterol se mantiene por encima de 100 mg/dl o tiene múltiples FRCV (C). En ECV activa los niveles de LDL-c serán de 70 mg/dl y se alcanzarán mediante altas dosis de estatinas (B). En esta versión se añade la alternativa de que en el caso de no alcanzar estos objetivos con dosis máximas de estatinas intentar mantener una reducción de la LDL-c del 30–40% de su estado inicial (B). Pues el tratamiento combinado con más de un fármaco no proporciona beneficios adicionales a nivel de ECV (A). Las estatinas no pueden darse en el embarazo (B).
Por último, para acabar este pequeño repaso, la aspirina (75–162mg/día) en prevención primaria solo debe administrarse si existe un riesgo cardiovascular (RCV) incrementado (10% a los 10 años). En éste se incluirían a la mayoría de adultos varones mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años con al menos un FRCV (C). Se debe utilizarla aspirina como prevención secundaria en aquellos DM2 con historia de ECV (A). Si existe alergia a la aspirina, el clopidogrel (75 mg/día) estaría indicado (B).
Pocas cosas nuevas, pero lo escrito, en mi opinión, adaptado a la evidencia.

American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes--2014. Diabetes Care. 2014 Jan;37 Suppl 1:S14-80. doi: 10.2337/dc14-S014.