viernes, 18 de octubre de 2013

La selección de los fármacos antidiabéticos según la comorbilidad

La selección de los fármacos antidiabéticos según la comorbilidad

La utilización de los antidiabéticos (ADOS) en general se basa en la evidencia acumulada relativa a  su eficacia, coste, efectos secundarios, hipoglucemias, peso, comorbilidad, preferencias ...En este aspecto,  la declaración o consenso publicado el año pasado por la American Diabetes Association (ADA) y la European Association for the Study of Diabetes (EASD) sobre el manejo de la DM2 centrado en el paciente, pone el dedo en la llaga de como las diferentes opciones estarían relacionadas con los distintas situaciones y preferencias de los pacientes. Dentro de estas la comorbilidad del individuo con diabetes (DM) sería un capítulo importante.
El artículo que comentamos aborda estos aspectos, la selección de los ADOs según la situación patológica del individuo con DM2.
Así, en la obesidad, la metformina (MET) sería la primera opción pues es beneficiosa en el control de peso de estos individuos, como señaló el  United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS). En este aspecto, otros estudios recientes apuntan que la utilización de la MET permitiría alcanzar antes los objetivos metabólicos sin añadir otros ADOs que aquellos tratados con sulfonilureas (SU) o insulina (ISN). Los inhibidores de la dipeptidil peptidasa- 4 (DPP-4), por su parte,  son neutros con respecto al peso y los análogos de los glucagon-like peptide-1  (GLP-1) (liraglutide, exenatide) disminuirían el peso utilizados en el segundo nivel. Por el contrario, la ISN y las glitazonas (GTZ) se asocian con ganancia ponderal cuando en este nivel se asocian a la MET.
En cuanto, al individuo con DM2 con microalbuminuria no existe ADOs  verdaderamente efectivos en este aspecto. El estudio Steno-2 con tratamiento intensivo sobre múltiples factores  de riesgo cardiovascular mediante la modificación de los estilos de vida, la utilización de IECAs, la aspirina, y los hipolipemiantes  mostró beneficios evidentes en pacientes con microalbuminuria persistente.
En aquellos con enfermedad renal crónica (ERC) cuando la tasa de  filtrado glomerular (TFG) cae por debajo 25 ml/min estaría contraindicado prescribir acarbosa, las SU y el exenatide si la TFG está por debajo de  30 ml/min, los DPP-4  por debajo de 50 ml/min, y la MET y el liraglutide por debajo de 60 ml/min, señalan. Sin embargo, los DPP-4 podrían ser seguros en ERC ajustando la dosis (excepto la linagliptina, que no lo precisa). En este aspecto, las GTZ prevendrían la progresión de la ERC aunque tendrían el efecto secundario de retener líquidos. Otros fármacos recomendados, al margen de los DPP-4 (ajustando dosis) y las GTZ serían las glinidas, y la insulina.
En aquellos con retinopatía, la optimización glucémica es fundamental para prevenir y retrasar esta complicación. En estos casos la utilización de ISN se ha mostrado su eficacia. Con todo, no existen unas evidencias concluyentes con respecto a qué fármacos serían más eficaces en este aspecto, todos a priori serían buenos en un control intensivo de la glucemia.
Los DM con enfermedad cardiovascular la MET, al contrario de lo que se cree, las evidencias están encontradas y no podría afirmarse que presentan un ratio riesgo/beneficio positivo, señalan. Algo parecido pasa con la ISN. La acarbosa, por su parte mostró con el estudio STOP-NIDDM que era capaz de reducir en un 49% el riesgo de eventos cardiovasculares. Con las SU se ha encontrado que reducen el flujo miocárdico y aumentan el área de infarto tras angioplastia después de un infarto agudo de miocardio. Algún registro Danés sin embargo no ha encontrado diferencias entre las distintas SU pero sí mayor riesgo que la MET. Las glinidas tienen un comportamiento parecido. Por lo que deben utilizarse con precaución en estos enfermos.
En fin, se hace un repaso de las distintas evidencias que relacionan la utilización de los fármacos antidiabéticos y las comorbilidades que pueden presentarse a las personas con DM. Un artículo recomendable.

Tschöpe D, Hanefeld M, Meier JJ, Gitt AK, Halle M, Bramlage P, Schumm-Draeger PM.The role of co-morbidity in the selection of antidiabetic pharmacotherapy in type-2 diabetes. Cardiovasc Diabetol. 2013 Apr 10;12:62. doi: 10.1186/1475-2840-12-62.


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