La eficacia de las sulfonilureas. Una nueva revisión

La eficacia de las sulfonilureas. Una nueva revisión

Las sulfonilureas (SU) son uno de los primeros fármacos orales que se introdujeron en el tratamiento de la diabetes tipo 2 (DM2) y que aún hoy se siguen prescribiendo. Se indican en el 2º escalón terapéutico en combinación, o en primero cuando la metformina (MET) está contraindicada o se intolera. En nuestro país hasta la introducción de los DPP-4  el 80% de los tratamientos de la DM2 llevaban SU, solas o en asociación. Su eficacia en reducción del porcentaje de HbA1c se ha postulado en el 1,5% (16 mmol/mol) según diversas Guías de Práctica Clínica (GPC), un porcentaje que muchas veces se ha calculado en ensayos clínicos (ECA) en combinación con la MET, lo que este resultado podría ser una aproximación. Las revisiones sistemáticas que actualmente han estudiado la eficacia de los antidiabéticos orales en general, han introducido escasos ECA sobre las SU (6 clásicos, por lo general) y según éstos la eficacia de estas moléculas se encontraría en alrededor de un 1% (11 mmol/mol). En estas revisiones, los ECA incluían cambios de dosis, combinaciones con otros fármacos e incluso con la insulina (ISN).
El estudio que comentamos, es una revisión sistemática de ECA que estudia la reducción de la HbA1c mediante las  SU, tanto en monoterapia frente a placebo, o junto con otros fármacos. Se puso especial hincapié en que las SU mantuvieran dosis fijas para poder precisar con mayor fiabilidad la reducción de la HbA1c y se compararon diferentes dosis en estudios “head-to-head” de diferentes SU. A su vez se estudiaron los efectos adversos.
Se hizo una búsqueda en  bases de datos Medline, Embase y el Cochrane Central Register ...sobre ECA de al menos 12 semanas de duración, hasta el 7 de diciembre del 2012. El objetivo primario fue evaluar los cambios en la HbA1c, y el secundario, los efectos adversos y los cambios en las dosis de insulina y peso corporal.
Se localizaron 4,308 ECA, pero se evaluaron e introdujeron en el metaánalisis a 31 ECA , con una duración media de 16 semanas. Los ECA tuvieron duraciones que fueron de las 12 semanas a los 3 años e incluyeron pacientes de edades entre 34 y 66,5 años, y HbA1c que fueron de 4,6 a 13,6%.
Los  9 ECA  de SU en monoterapia, generaron 12 comparaciones, y un descenso medio de 17 mmol/mol  o 1,51% (IC 95% 1,25-1,78)  de la HbA1c frente a placebo. 
 Se evaluaron 4 ECA de SU (1.381 participantes) añadidas a otros tratamientos orales, encontrándose unos descensos de  18 mmol/mol, o 1,62% (IC 95% 1,0-2,24) en comparación a otros tratamientos, por ello existió una alta heterogeneidad. 
En el caso de las SU añadidas a la ISN, se evaluaron 17 ECA (513 participantes), que mostraron descensos de la HbA1c de  6 mmol/mol, o 0,46% ( IC 95% 0,24-0,69), al tiempo que disminuyeron las dosis de ISN inyectadas.
Se hacen eco de que dosis más altas de SU no reducen la HbA1c más que dosis menores.
En cuanto a los efectos secundarios (7 ECA), las SU generaron más eventos hipoglucémicos moderados (55-60 mg/dl de glucemia con síntomas) que los comparadores, riesgo relativo (RR) 2.41 (IC 95% 1,41-4,10), pero ningún episodio de hipoglucemia grave (ayuda de un tercero). No se detectaron otros efectos secundarios.
Existió una cierta heterogeneidad entre los estudios debido a las distintas SU y el tiempo de estudio de los ECA.
Podemos decir que las SU en monoterapia disminuyen la HbA1c ligeramente más que lo que hasta ahora se había publicado, al tiempo que, en contra de lo conocido,  aumentar las dosis no incrementa su eficacia en el descenso de la HbA1c. Las hipoglucemias son un efecto adverso claro.

Hirst JA, Farmer AJ, Dyar A, Lung TW, Stevens RJ. Estimating the effect of sulfonylurea on HbA1c in diabetes: a systematic review and meta-analysis. Diabetologia. 2013 Mar 15. [Epub ahead of print]