Controversias en el riesgo cardiovascular del diabético
El tema del riesgo cardiovascular (RCV) del diabético (DM2) da mucho de sí, pues son muchos los factores de riesgo (FRCV) implicados, al tiempo que existe el hecho de que el tratamiento de la hiperglucemia puede alterar el RCV del DM2 en sí mismo. Por ello, hemos echado mano de un interesante artículo del año pasado publicado en Heart que desgrana de manera muy interesante la cuestión.
Aunque conocido de antaño, el pistoletazo de salida de la influencia de los distintos FRCV en el DM2 lo dio el United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) mostrando como el ratio colesterol total (COL) / HDL-colesterol (HDL-c) se relacionaba con el 45% del riesgo, al tiempo que la tensión arterial sistólica (TAS) significaba un 33% del RCV, mientras la HbA1c suponía el 22%. Con esto, se planteó la controversia de si priorizar una acción terapéutica, podría ir en detrimento de otra más beneficiosa. Así, un control estricto de los lípidos tendría consecuencias en sus efectos secundarios, incluidos nuevos casos de DM2. El control estricto de la HTA problemas metabólicos o renales. El control estricto glucémico, la aparición de hipoglucemias, aumento de peso... Y como contrapunto, el control estricto de la glucemia (GLU) no ha demostrado reducir la mortalidad como si lo han hecho el control lipídico y tensional.
En cuanto al control lipídico existen evidencias que sugieren administrar estatinas a todos los DM2 por el solo hecho de serlo. El Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS) fue el principal valedor al respecto. Aun hoy, sin embargo, existe la controversia, dada la falta de evidencias, de que disminuir la LDL-colesterol en aquellos DM2 con bajo RCV, disminuya el RCV de estos, al tiempo que la utilización de las estatinas incremente el riesgo de mialgias, alteraciones hepáticas, cataratas, insuficiencia renal (IRA) ...Así, a los 5 años de su utilización el número de enfermos necesarios para producir un efecto adverso (NNH) con las estatinas fue de 435 para la IRA, 259 para la miopatía, 136 para las alteraciones hepáticas y 33 para las cataratas, según leemos.
En cuanto a la TA, es conocida la controversia sobre cual debe ser el umbral a partir del cual debemos tratar la TA del DM2. Como comentamos el UKPDS también propuso límites, mostrando como disminuyendo la TA 10 mm de Hg, disminuía un 12% la mortalidad a instancias del AVC y del IAM; sin embargo, en este estudio los pacientes fueron más jóvenes y con menor IMC (índice de masa corporal) que en el ACCORD, ya comentado, y por tanto los límites más laxos. En este, se mostró como mantener TAS inferiores a 120 mm Hg no se justifican con la evidencia y podían ser incluso peligrosas. En este sentido, el INVEST, como vimos, no avaló tampoco TAS inferiores a 130 mm Hg. Por último, los estudios más recientes no encuentran evidencias que relacionen la reducción lineal de la TA y la prevención de las complicaciones, como apuntó inicialmente en el UKPDS.
En cuanto al control glucémico, queda claro en complicaciones microvasculares, pero es otro capítulo controvertido en el RCV. La horquilla entre 7.0 -6.5% de la HbA1c está avalada por la mayoría de sociedades científicas. Los niveles de HbA1c podrían estar relacionados, por otro lado, con la lipotoxicidad generada por el incremento de los ácidos grasos liberados (AGL) de la grasa abdominal debidos a la insulinorresistencia que serían potencialmente tóxicos. Este binomio GLU- AGL sería especialmente importante, pues mientras la GLU y la insulina -ISN- han sido clásicamente protectoras del corazón, los AGL, que se generan en las fases de ayuno y postprandiales, son especialmente dañinos para el corazón, al oponerse, entre otras acciones, a la vasodilatación generada por el óxido nítrico. Otro capítulo sería el tema de la glucotoxicidad por la hiperglucemia…
El papel del control estricto de la GLU y de los fármacos antidiabéticos, sigue siendo controvertido. Ambos generan el riesgo de hipoglucemia y de aumento de peso con lo que de alguna manera incrementan el RCV del DM2. La hipoglucemia es especialmente importante en los pacientes mayores pues afectaría a la esfera cognitiva y el riesgo de demencia.
Y por último, el papel del control estricto de todos los FRCV, y como telón de fondo el estudio STENO-2, que tras 7.8 años de seguimiento con un enfoque multifactorial generó reducciones importantes de las complicaciones tanto micro como macrovasculares.
En fin, una revisión interesante de este controvertido tema en el que muestra las innumerables aristas del abordaje del RCV de DM2.
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