¿Puede utilizarse conjuntamente el exenatide con la insulina glargina?

¿Puede utilizarse conjuntamente el exenatide con la insulina glargina?

Con la evolución de la diabetes tipo 2 -DM2-, al tiempo que aumenta la resistencia a la insulina decrece la función betapancreática y aumenta la glucosa sanguínea a expensas del hígado. La implicación del glucagón en este proceso es consustancial con el devenir de la enfermedad. Como el tratamiento actual del DM2 se basa fundamentalmente en la fisiopatología de la enfermedad no es descabellado, como plantean, añadir a la insulina basal y/o posprandial derivados incrétinicos, tal es el caso de los agonistas de los receptores GLP-1 (Glucagon-like peptide-1), pues además de actuar en la causa del problema ayudan a reducir el peso y disminuyen el riesgo de hipoglucemia.
El trabajo que comentamos analiza la combinación de un GLP-1, el exenatide- en dos inyecciones diarias con una insulina basal, una combinación por ahora no aprobada, pues los trabajos actualmente publicados tienen poca potencia y con resultados no concluyentes.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado con dobleenmascaramiento y placebo, multicéntrico entre el 29 octubre del 2008 y el 4 de enero del 2010, con el objetivo de evaluar a las 30 semanas si la utilización del exenatide en dos inyecciones diarias era superior –cambios en la HbA1c- a placebo en pacientes con DM2 que utilizaban insulina glargina con o sin metformina o pioglitazona (o ambos a la vez). Como objetivos secundarios se midieron los porcentajes de individuos que tuvieron HbA1c superiores a 7,0% o inferiores a 6,5%, la ganancia de peso, el perímetro abdominal, las hipoglucemias, la seguridad, ...
Los criterios de inclusión incluyeron a individuos de al menos 18 años con DM2 que recibían insulina glargina al menos 20 U/d en combinación con dosis estables de metformina y/o pioglitazona al menos 3 meses y una HbA1c entre 7,1 y 10,5%, y una IMC igual o inferior a 45 kg/m2, ... En el caso que la HbA1c disminuyera por debajo de 8% se permitió reducir la dosis de insulina un 20%. Se mantuvieron las dosis durante 5 semanas, tras lo que se ajustaron hasta mantener una glucemia igual o inferior a 100 mg/dl, según el algoritmo del “Treat-to-Target Trial”.
De los 425 pacientes iniciales 261 fueron aleatorizados a recibir exenatide (138) o placebo – para ello los viales de exenatide y placebo fueron indistinguibles. A las 30 semanas la reducción de la HbA1c fue mayor en el grupo del exenatide que en del placebo, -1.74% [IC 95%, -1.9 y -1.56%] vs. -1.04% [IC 95%, -1.22 y -0.86%]. A las 30 semanas el % de participantes que alcanzaron los objetivos de HbA1c (igual o inferior a 7%) fue del 60% (IC, 51-69%) en el grupo del exenatide frente al 35% (IC, 25- 45%) del placebo.
En ambos grupos se incremento las dosis de insulina, pero en mayor proporción en el grupo placebo
El peso disminuyó en mayor proporción en el grupo del exenatide (cambio de 1,5 kg, IC 95% 2,5-1,1 Kg) que en el placebo, en el que contrariamente aumentó 1 kg, IC 95%, 0.2-1.7 kg.
A las 30 semanas no hubieron diferencias en el perfil lipídico de ambos grupos, aunque la presión tanto sistólica como diastólica disminuyó ligeramente en el grupo del exenatide,
Si bien no hubieron diferencias en las hipoglucemias entre ambos grupos, se encontraron más efectos secundarios en el grupo del exenatide del tipo de náuseas (32%), diarrea (10%), vómitos (14%), cefalea (10%), y estreñimiento (8%), de manera que al menos el 5% del grupo de exenatide tuvo algún tipo de efecto secundario, lo que dio como resultado una tasa de abandono del estudio del 9% (13 casos) en el exenatide frente a 1 (1 caso) en el placebo. En este tiempo no se documentó ningún caso de pancreatitis.
Este estudio sugiere que la utilización de exenatide en dos inyecciones diarias junto con insulina glargina reduce la HbA1c en mayor proporción que la utilización de la insulina glargina sola (1.74% frente a 1.04% HbA1c) y todo ello sin aumento de peso ni hipoglucemias.
Estos datos son importantes pues refuerzan los aportados en una reciente revisión sistemática publicada en junio del año pasado de Tzefos M * en la que tras una búsqueda de la literatura en MEDLINE (1966–abril 2010), afirmaron que la información hasta el momento era limitada y que los estudios mostraban conclusiones no concluyentes y señalando la necesidad de hacer un estudio prospectivo como el que ahora comentamos.
Como dato a tener en cuenta hay que destacar que el laboratorio patrocinador estuvo implicado en el diseño, recolección de los datos, análisis y preparación del escrito.
En mi opinión esta asociación farmacológica es una alternativa interesante a tener en cuenta en pacientes DM2 obesos que precisan insulinoterapia, como uno manera de disminuir las necesidades de insulina y disminuir o mantener al tiempo su peso corporal; sin embargo, en mi opinión, los dos pinchazos suplementarios diarios limitarían su aplicación. Por otro lado, el estudio solo nos remite a un tratamiento como máximo de 6 meses, más allá no sabemos nada.

Buse JB; Bergenstal RM; Glass LC, Heilmann CR; Lewis MS; Kwan AYM, et al . Use of Twice-Daily Exenatide in Basal Insulin–Treated Patients With Type 2 Diabetes. A Randomized, Controlled Trial. Ann Intern Med. 2011;154.


*Tzefos M, Olin JL. Glucagon-like peptide-1 analog and insulin combination therapy in the management of adults with type 2 diabetes mellitus. Ann Pharma-cother. 2010;44:1294-300.