Revisión sistemática de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) en la tercera línea de tratamiento del diabético tipo 2

Revisión sistemática de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) en la tercera línea de tratamiento del diabético tipo 2

La Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) ha revisado, como aquel documento que comentamos hace algunos meses sobre el tratamiento en la segunda línea cuando la metformina era insuficiente en el diabetico tipo 2 (DM 2), el tratamiento en el tercer escalón, cuando con metformina -MET- y con las sulfonilureas -SUF-no conseguimos mantener al diabético en buen control metabólico.
Se trata como el anterior, de una revisión sistemática (RS) de la literatura de los 8 clases de antidiabéticos disponibles en el tercer escalón. En este estadio la mayoría de guías proponen iniciar el tratamiento con insulina; la CADTH, sin embargo, no se decanta por la terapia oral ni por la insulinoterapia, simplemente analiza la costeefectividad de cada decisión
El primer problema que se plantea es si existen suficiente evidencia en este nivel que permita comparar la eficacia y la seguridad de los distintos fármacos cuando se les combina al tratamiento de MET junto con SUF.
La búsqueda la hacen sobre bases de datos médicas como MEDLINE, MEDLINE In-Process & , Embase, BIOSIS Previews, PubMed y en el Cochrane Central Register of Controlled Trials sobre ensayos clínicos aleatorizados (ECA) publicados en inglés entre 1980 y Noviembre del 2009. Los ECAs fueron de al menos de 4 semanas de duración comparando uno o más fármacos en pacientes con mal control metabólico a pesar de su tratamiento combinado con MET y SUF.
De todos ellos se valoró la HbA1c, las hipoglucemias (global, graves y nocturnas), ganancia ponderal (IMC), satisfacción del paciente (HRQoL), complicaciones a largo plazo (ej: IAM), pérdidas debidas a efectos adversos. No se pudo extraer de los ECAs datos sobre calidad de vida, retinopatía, nefropatía, coma hiperosmolar, o fracturas de extremidades superiores.
Se encontraron 33 ECAs (81% financiados por la industria farmacéutica), con una duración entre 4 y 12 meses, con 8,148 pacientes adultos, que identificaban las 8 clases de fármacos que fueron estratificados siguiendo, 1.- la adicción a la metformina y sulfonilureas, 2,- adicción con suspensión de uno de los dos fármacos (MET o SUF), 3,- adicción con suspensión de ambos (ej insulinoterapia). Si bien es cierto que 26 de los 33 ECAs fueron trabajos en los que se añadió el fármaco a la MET o SUF.
En cuanto a la potencia de descenso de la HbA1c comparando MET +SUF sola o con el resto de fármacos, tales como la insulina basal -ISN-, ISN bifásica, DPP-4 inhibidores, GLP-1 análogos, glitazonas (TZD), o insulina basal-bolus, muestraron un rango de descenso entre -0,9 y -1,2%. Las meglitinidas (MEG) y los inhibidores de las alfoglucosidadas (AFG) estuvieron por debajo de este intervalo. Las ISN bifásicas serían las más efectivas llegando a -1,9% de reducción de la HbA1c (manteniendo la MET pero suspendiendo las SUF).
En cuanto al peso corporal, la adicción de ISN bifásica, ISN basal-bolus o TZD se asocian a aumentos de peso. Los DPP-4 y las AFG no varían el peso y los análogos GLP-1 lo disminuyen.
Las TZD, GLP-1 y DDP-4 y ISN basal se asocia con un aumento de hipoglucemias frente al placebo cuando se combinan con MET-SUF.
Cualquier tipo de estrategia con ISN se asocia a hipoglucemias en comparación con otros fármacos.
Los fármacos que mostraron mayor incidencia de abandonos -por nauseas y vómitos- fueron las análogos de los GLP-1 frente a placebo o ISN.
Se cuestionan los investigadores la baja evidencia encontrada sobre las complicaciones y la validez externa de todos y cada uno de los estudios incluidos en la RS (duración, muestra, definiciones de hipoglucemias, efectos adversos...) y sobre todo la heterogenidad de los estudios frente al nivel de HbA1c, la duración, la dosis de MET o SUF. Lo que les lleva a concluir que existe una evidencia insuficiente para evaluar comparativamente la tercera línea terapéutica en la reducción de las complicaciones a largo plazo, si bien es cierto que estas asociaciones disminuyen de manera significativa (salvo MEG y AFG) la HbA1c.
En cuanto, al segundo documento, muestra que la adicción de INS NPH a la MET y SUF es la actitud terapéutica más costefectiva. Señala que añadir inhibidores de los DPP-4 (sitagliptina) podría ser la opción más costefectiva si no fuera por la falta de datos clínicos que hago posible si evaluación económica. El impacto de las hipoglucemias en la calidad de vida sería uno de los factores decisivos que influirían decisivamente en la evaluación económica de todos los fármacos y decantarían con el tiempo la balanza hacia a este tipo de nuevos fármacos.


-Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). CADTH Therapeutic Review Clinical Review: Third-Line Therapy for Patients with Type 2 Diabetes Inadequately Controlled with Metformin and a Sulfonylurea August 2010


- Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH).CADTH Therapeutic Review
Economic Evaluation: Third-Line Therapy for Patients with Type 2 Diabetes Inadequately
Controlled with Metformin and Sulfonylurea Combination Therapy