El ADVANCE y sus hipos

El ADVANCE y sus hipos
Es conocido que el control estricto con secretagogos insulínicos (sulfonilureas o metiglinidas) o con insulina puede ser causa de hipoglucemias a veces graves, sobre todo si se administran en pacientes mayores. También es conocido que en pacientes coronarios un control metabólico intensivo (HbA1c) puede ser causa de muerte y que este mismo control en pacientes evolucionados no mejora la mortalidad cardiovascular. En este aspecto en el the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) study, ya comentado, se observó una mayor mortalidad en el brazo intensivo, si bien es cierto -como también comentamos- en estudios posthoc no se pudo demostrar que las altas tasas hipoglucemias de este grupo fueran la causa principal de la mortalidad.
Siguiendo este antecedente, se examinó la relación entre la hipoglucemia grave, el riesgo cardiovascular y la muerte entre 11 140 diabéticos tipo 2 (DM2), mayores de 55 años o con más de 30 años de evolución, o antecedentes de enfermedad micro o macrovascular y algún otro factor de riesgo cardiovascular (FRCV) del estudio Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation (ADVANCE) study, durante 5 años.
Como sabemos el ADVANCE es un ensayo clínico aleatorizado (ECA) doble ciego en el que se evaluó la eficacia de la combinación de perindopril–indapamida frente a placebo, en tratamiento antihipertensivo, por un lado, y de los efectos de un tratamiento hipoglucémico intensivo (HbA1c < 6,5%) con una sulfonilurea (gliclacida) frente a un tratamiento convencional, con respecto al riesgo cardiovascular en este tipo de pacientes.
La hipoglucemia fue definida como un nivel inferior a 2.8 mmol/ l (50 mg/cc) de glucosa, o la presencia de síntomas inequívocos de hipoglucemia sin otra causa aparente. Con este concepto, 231 pacientes (2,1%) tuvieron 299 hipoglucemias graves. En el grupo intensivo 150 DM2 (2,7%) tuvo 195 hipos graves, y 81 del grupo standard (1,5%) 104. La tendencia fue a incrementarse las hipos graves en el grupo intensivo mientras en el convencional se estabilizaban. Las hipoglucemias menores se produjeron en 4975 DM2 (44.7%), en los que 2898 (52.0%) correspondían al grupo intensivo y 2077 (37.3%) al convencional
Como factores independientes de riesgo de hipoglucemias graves se encontraron la edad (mayor cuanto más edad), mayor duración de la DM2, altos niveles de creatinina, IMC bajo, alteraciones cognitivas, la utilización de dos o más fármacos hipoglicemiantes, tabaquismo, enfermedad microvascular presente o encontrarse en el brazo de tratamiento intensivo (P<0.05 en todas la comparaciones).
Las hipoglucemias graves estuvieron asociadas con un incremento del riesgo de eventos macrovasculares HR 2.88; (IC 95% 2.01-4.12), y microvasculares HR 1.81; (IC95% 1.19 -2.74), con la muerte cardiovascular HR 2.68; (IC 95% 1.72 -4.19) y con la muerte por cualquier causa HR 2.69; (IC 95% 1.97 -3.67) (P<0.001 para todas las comparaciones).
Los resultados tras la estratificación según tratamientos fueron consistentes en ambos grupos P>0.10, sin existir relación dosis-respuesta entre los episodios de hipoglucemia grave, resultados cardiovasculares o muerte.
En cuanto a la asociación entre aquellos pacientes con episodios de hipoglucemias menores y los que no, con respecto al riesgo de eventos macrovasculares y muerte, fueron, sorprendentemente, menores en los primeros que en los segundos , aunque hubo un incremento de los eventos microvasculares -OR 1.25; (IC 95%, 1.11-1.42); P<0.001
Se concluye que en el ADVANCE los episodios de hipoglucemia grave estuvieron claramente relacionados con un incremento del riesgo de padecer eventos macro y microvasculares y muerte tanto cardiovascular como no CV.
Con todo, se hacen eco los investigadores del bajo número de episodios de hipoglucemias graves

Zoungas S, Patel A, Chalmers J, de Galan BE, Li Q, Biostat M, el alt for the ADVANCE Collaborative Group. Severe Hypoglycemia and Risks of Vascular Events and Death.
N Engl J Med 2010;363:1410-8.