¿Qué es más eficaz en la asociación con la metformina?

¿Qué es más eficaz en la asociación con la metformina?

Es conocido que con el tiempo todos los diabéticos tipo 2 utilizan tratamiento combinado, para ello, según las guías de práctica clínica, a la metformina se le puede asociar prácticamente cualquier antidiabético incluso la insulina. Por tanto, la eficacia de cada medicamento en asociación con la metformina -a dosis máximas, de al menos 1500 mg-, sus efectos secundarios (ganancia de peso, hipoglucemias...) es un tema que preocupa.
Para ello, en enero de 2010 se hizo una selección de la literatura más relevante al respecto en MEDLINE (desde enero 1950) y en la Cochrane mediante la palabras “metformin” y términos como type 2DM(type 2 diabetes mellitus, T2DM, noninsulin dependent diabetes, NIDDM) o glycated hemoglobin A1c (glycosylated hemoglobin, hemoglobin A1c, HbA1c,A1c), seleccionando aquellos trabajos que fueran ensayos clínicos aleatorizados -RCT- y que compararan antidiabéticos orales (con o sin su asociación con metformina), con placebo, que duraran al menos 3 meses, y en los que el objetivo final fuera mantener una HbA1c inferior del 7%.
De los 410 localizados solo se identificaron 45, de los que solo 27 RCT cumplían los criterios de inclusión. Estos 27 comprendían 11,198 individuos entre 53-62 años, con 75% de varones, y una duración media de tratamiento de 32 (12-52) semanas. Se observó que cualquier antidiabético oral, solo o en combinación, era capaz de producir reducciones estadísticamente significativas de la HbA1c comparadas con placebo. En el tratamiento combinado se observó una reducción en las sulfonilureas –SU- de 0.79% ; IC 95%, 0.62%-0.97%, en las glinidas del 0.65% CI 95%, 0.36%-0.97%, en las thiazolidinedionas de 0.85% IC 95%, 0.66%-1.08%, en los inhibidores de las alfa-glucosidasas –AGIs- 0.64% IC 95% 0.26%-1.03%, los inhibidores de las DPP-4 del 0.78% CI 95%, 0.64%-0.93%, y por último en los análogos de los GLP-1 una reducción del 0.97% CI 95%, 0.65%-1.30%, en la reducción de la HbA1c y en comparación con el placebo.
Tanto las sulfonilureas, glinidas como las thiazolidinedionas en tratamiento combinado se asociaron con aumento de peso en comparación con placebo, con ganancias de al menos, 2,06 kg en SU, 1,77 kg en glinidas, y 2,08 Kg en glitazonas. No se afecto el peso en los AGIs, inhibidores de los DPP-4; y en los análogos GLP-1 hubo una pérdida de peso (-1,75 kg)
En cuanto a las hipoglucemias fueron mayores en las SU (RR, 4.57; CI 95% 2.11-11.45) y en las glinidas (RR, 7.50; CI 95%, 2.12-41.52) comparadas con placebo, pero no se observaron ni en la glitazonas, inhibidores de los DPP-4, AGIs, ni análogos de los GLP-1.
Con todo ello se intenta demostrar que en tratamiento combinado a partir de metformina todas las combinaciones tiene una eficacia parecida, reducciones de la HbA1c entre 0.64%-0.97% en comparación con placebo, no existiendo diferencias estadísticamente significativas entre ellas.
Personalmente, teniendo en cuenta la heterogenidad de las poblaciones incluidas, la duración de cada uno de los estudios incluidos, este metaanálisis tiene el valor de la validez externa, es decir de la posible aplicabilidad a lo que hacemos diariamente, pues nos permite conocer la eficacia de los diferentes antidiabéticos orales en el segundo escalón, a partir que su asociación a la metformina. Por lo que se ve todos son igualmente de eficaces, y aunque existen diferencias en el aumento de peso en alguna moléculas no podemos decir que sean excesivamente relevantes o que distingan a las glitazonas del resto de las moléculas. En cuanto a las hipoglucemias solo se manifiestan en las SU y las glinidas (RR entre 4.57-7.50), y sorprendentemente más en estas últimas.

***Olivia J. Phung; Jennifer M. Scholle; Mehak Talwar; et al. Effect of Noninsulin Antidiabetic Drugs Added to Metformin Therapy on Glycemic Control, Weight Gain, and Hypoglycemia in Type 2 Diabetes. JAMA. 2010;303(14):1410-1418 (doi:10.1001/jama.2010.405)