Factores asociados a la precocidad del fallo secundario a la metforminaQueda bastante claro que la metformina (MET)deber ser la primera medicación que debe introducirse en el diabético tipo 2 recién diagnosticado habida cuenta que por su particular mecanismo fisiopatológico es capaz de preservar al célula betapancreática.
Esto se ha comprobado en estudios de prevención como el The Diabetes Prevention Program y otros y ha hecho que la Guía del American Diabetes Association (ADA) / European Association for the Study of Diabetes (EASD) guidelines for the medical management of type 2 diabetes (siendo la única hoy por hoy) recomiende su prescripción al inicio al mismo tiempo que se hacen recomendaciones sobre los estilos de vida. La introducción de otros fármacos, habitualmente sulfonilureas (SU) se hace cuando falla la metformina, entendiendo por lo general que esto es así, cuando la HbA1c se situa alrededor del 8%.
Lo que no sabemos, y estudia en este trabajo, es si existe alguna diferencia en la evolución –fallo secundario a la metformina- si se introduce esta precozmente, en el diagnótico como indica el ADA/EASD o se hace mas tarde cuando fallan las medidas higiénico dietéticas al superar la frontera del 7% de HbA1c.
Para ello se estudió una cohorte de 3388 diabéticos tipo 2, identificados a partir de resgistros electrónicos del Kaiser Permanente Northwest (KPNW) del noroeste del estado de Oregon y suroeste de Washington, que iniciaron tratamiento con metformina en monoterapia entre el 2004 y 2006. Todos ellos tenían un registro electrónico anterior con de al menos un año anterior al inicio de la prescripción de la MET. Se consideró como “fallo secundario” al cambio o adicción de otro hipoglicemiante, o al hecho de mantener una HbA1c permanentemente > 7% o en 7.5%.
De los 1799 que alcanzaron el nivel > al 7%, 42% (748) experimentaron un fallo secundario a los 2-5 años de seguimiento, con unas tasas del 17% (15.8-18.2%) por año. Asociándose este hecho a la edad (en más jóvenes, ocurría antes, 57.7 frente a 59.2 años, p<> 7.5% > 7.5% y un 30% se les añadió un segundo hipoglicemiante a la MET. Encontrándose que el fallo secundario se produjo menos en aquellos pacientes que iniciaron el tratamiento con MET mas pronto.
Comparando los pacientes que iniciaron el tratamiento con MET dentro de los 3 meses del diagnóstico frente a aquellos que lo hicieron entre el 4-11 mes hubo un 56% de mayor probabilidad de fallo secundario en estos (OR 1.56, 95% CI, 1.12-2.18), y con aquellos que lo hicieron a los 36 o más meses hubo el doble de probabilidad de fallo secundario (OR 2.2, 1.68-2.87).
Con todo, señalan que las tasas de fallo secundario anual (17%) son más altas que las reportadas en el estudio ADOPT (A Diabetes Outcome Progression Trial) que no pasaron del 4%, y que ello se debe a los distintos puntos corte en la definición de esta variable. Y que estas conclusiones van en la línea de las recomendaciones del ADA/EASD y del “efecto memoria” sugerido en el seguimiento del UKPDS
Concluyendo que la terapia con metformina dentro los 3 primeros meses del diagnóstico permite una reducción sustancial de la probabilidad de presentar un mal control metabólico precozmente y con ello el tiempo de tratamiento en monoterapia con metformina. Con todo, hay que tener en cuenta que se trata de un estudio observacional sobre una cohorte de pacientes determinada por un registro electrónico, con mediciones en intervalos irregulares de la HbA1c, y con los efectos inherentes a la misma bases de datos electrónica.
Personalmente considero que es un espaldarazo a todo lo publicado hasta ahora sobre la MET, sobre la precocidad del tratamiento con esta y sobre el hecho de fijar unos valores de HbA1c más estrictos sobre todo al diagnóstico.
Jonathan B. Brown,Christopher Conner, Gregory A. Nichols. Secondary Failure of Metformin Monotherapy in Clinical Practice. Diabetes Care 33:501–506, 2010
Pues los resultados parecen lógicos si tenemos en cuenta que la metformina es un fármaco que probablemente actúa a muchos niveles excepto estimulando la secreción de insulina. Es decir, aquellos fármacos que consigan reducir la glucemia por otras vias castigarán menos a la célula beta que tenda menos glucotoxicidad y tendrá que segregar menos insulina, lo que en teoria redundará en una mayor vida de la celula beta. También parece lógico que cuanto antes se empieze, menos tendrá que trabajar la celula beta. ¡Bien por la metformina! No sé si este estudio llevaba anidado algun subestudio con clamps euglucémicos (o HOMA en su defecto) que pudieran corroborar la funcionalidad de las celulas beta. Sería interesante
ResponderEliminarhola amigos: discrepo de la euforia mostrada por josep. Como sabeis soy forofo defensor de metformina "for everybody", hasta en los que está supuestamente contraindicada..... pero en cambio soy partidario de darle una oportunidad a los cambios de estilo de vida en el momento del diagnóstico y esperar a que pasen por encima de 7 para darles la metformina. he esperado a leerme con detalle el articulo para ver donde podía estar el gazapo. Y supongo que me dareis la razón que al ser un estudio observacional no podemos asumir la conclusión de los autores. En primer lugar debemos sospechar que a quienes se les dio con retraso la metformina la HbA1c debía ser más alta y por tanto tardaron menos en volver a subir por encima del objetivo (fracaso secundario). Pues bien: así ocurrió. Los autores lo comentan de pasada en la discusión: Hay interacción (aunque no significativa) entre la duración de la DM2 y el valor de HbA1c. Dicho de otra manera: los que empezaron el tto en los 3 primeros meses tenían glicadas más bajas (aunque muy pocos por debajo de 7)y logicamente tardaron más en fracasar. Además fijaros que las medias de inicio del tto con metformina fueron más altas en los que fallaron (8,2) que en lo que no fallaron (7,9). ESto también se ve clarito en el porcentaje de pacientes con HbA1c <7% antes del tto: 20,5% en los que fallaron y 39,5% en los que no fallaron. Por otro lado también la duración de la DM2 de menos de 3 meses fue más frecuente entre los que no fallaron (34% vs 44%). Conclusión: Está claro que el que fracasen no depende del tiempo en que se inicia el tratamiento sino en el nivel de HbA1c antes del inicio del tratamiento, que habitualmente será más bajo cuanto más cerca estemos deldiagnóstico. Pero ojo que los americanos empezaron el tto con una media de 7,9 y 8,2%, no con los valores que diagnosticamos aqui que estan alrededor del 6,5%-7%.
ResponderEliminarPor tanto: no es oro todo lo que reluce y aunque parezca que mejor metformina desde el principio, deberíamos resolverlo con un ensayo clínico. Quien se anima a diseñarlo? Un abrazo
manel
Hombre, muy, muy eufórico no parece mi comentario ¿no?
ResponderEliminarTampoco me opongo a darle una oportunidad a las modificaciones de los estilos de vida, sobretodo cunado los HbA1c no es demasiado alta. Pero si tengo que utilizar un farmaco, en la mayoría de los casos me decantaré por la metformina ¿vosotros no?
Bien, no creo que todo se deba al efecto confusional que crea el nivel de HbA1c, si no que tratamos con personas y no páncreas aislados. Personas reales, (no se trata de un ensayo clínico) con sus comportamientos distintos etc.. El seguimiento del DPP "10-year follow-up of diabetes incidence and weight loss in the Diabetes Prevention Program Outcomes Study" (Lancet 2009) mostró justamente el valor de la modificación de los estilos de vida pero también -aunque ligeramente menor- el valor de la metformina en la prevención de la DM2. Esta claro, por tanto, que no podemos ser ni dogmáticos ni maniqueos en este asunto. Deberíamos dejarlo en un simple, depende.....
ResponderEliminarmateu seguí