¿Cuál es el Gold standard en el diagnóstico de diabetes 2?
Leyendo lo que se va publicando desde que las últimas recomendaciones del ADA elevaran a la HbA1c al rango de prueba diagnóstica me asalta muchas dudas. Las primeras que me vienen a la cabeza son las que ya han tratado los diversos consensos entre la relación de la HbA1c y la glucemia media (el ADAG y compañía), el tema de la standarización de las unidades...sin embargo, el siguiente paso por lo que voy leyendo es el de la sensibilidad y valor predictivo de la HbA1c. Y en este son diversos los estudios con valores distintos.
La tremenda duda que me asalta cuando leo lo que leo es que viendo la realidad desde el otro lado estemos comparando el Gold standard (que debería ser en mi opinión la HbA1c) con el resto: glucemia basal y prueba de tolerancia a la glucosa. Y digo esto desde mi ignorancia, habida cuenta que quienes tienen mayor variabilidad son estos últimos y justamente la HbA1c ha demostrado lo que el Gold estándar actual (la SOG) creo que no lo ha hecho con la misma contundencia, que es relacionar su valor con las complicaciones microvasculares del diabético.
¿Entonces donde estamos?. Aquí no hay biopsia que valga, son pruebas frente a pruebas, con su variabilidad, su sensibilidad y sus valores predictivos de complicaciones microvasculares...
En una pequeña nota en el BMJ de diciembre del 2009, un estudiante Bayanne Olabi y su profesor Raj Bhopal, se plantean justamente el tema de la variabilidad de la prueba SOG según los grupos étnicos, pues esta está directamente relacionada con el nivel ponderal y el sexo de los individuos. Un tema sobre el que alertó, dicen, la OMS en 1965, y que puede hacer variar las prevalencias de DM entre razas y sexos. ¿Se comporta por tanto la SOG como un Gold standard?
Tras los standards del ADA de este año la SEEN se ha apresurado a difundir una nota sobre el tema de la HbA1c sin hacer hincapié en la necesidad de la repetición (“sin necesidad de otra prueba confirmatoria” dicen), considerándola un “método alternativo suficiente para el diagnóstico” , planteando dudas en los umbrales límite (6.5%) entendiendo que esta “podría infraestimar los diagnósticos”. Sus homónimos americanos de la AACE/ACE, mucho más recelosos, en una nota ad hoc, resalta las ventajas de la HbA1c pero plantea el tema del infradiagnóstico habida cuenta que habría hasta un 20% de las personas que no serían diagnosticadas por esta prueba, y si lo harían si se les practicara una glucosa basal o una SOG. De tal modo que insisten en considerar a la HbA1c como un criterio adicional al diagnóstico pero no una prueba de primera y definitiva elección, alentando utilizar los criterios tradicionales de diagnóstico.
No obstante, los escépticos insistimos: ¿Qué es primero el huevo o la gallina en el diagnóstico de la diabetes 2?
*Olabi B, Bhopal R.Diagnosis of diabetes using the oral glucose tolerance test. BMJ. 2009 Oct 28;339:b4354. doi: 10.1136/bmj.b4354.
http://www.seen.es/seen/Cliente?id_aplic=58&id_tabla=47&idpv=3
http://www.aace.com/pub/pdf/guidelines/AACEpositionA1cfeb2010.pdf
Magnífica reflexión
ResponderEliminarEstoy de acuerdo que probablemente la HbA1c debería ser el gold estandar por dos razones fundamentales:
- es lo que mejor se asocia a las complicaciones
- es la que tienen menor variabilidad
De todas maneras, medir la glucemia, la SOG o la HbA1c no es jamas una medida preventiva. Si queremos luchar contra la diabetes hay que hacerlo contra sus factores de riesgo, no bajando el límite de diagnóstico de la glucemia, la SOG o la HbA1c
Creo que con la hemoglobina glicada como único diagnóstico,
ResponderEliminarHbA1c, comparada con la de la glucemia de forma esporádica, expresa mejor el valor glucémico me dio y, por tanto, el riesgo de complicaciones específicas a largo plazo.
Se recomienda que el diagnóstico de
diabetes se realice cuando la HbA1c sea ≥6,5%, valor íntimamente relacionado con la aparición de re-
tinopatía diabética, debiéndose repetir para su confirmación en otra ocasión.
Pero hay dudas y yo tengo dudas razonables en cuanto al posible retraso diagnóstico, si se emplea únicamente la hemoglobina glicada. Todos tenemos pacientes diagnosticados por glicemia, y con HbA1c <6,(según este método serían descartados como diabéticos)
¿Cuánto tiempo retrasaríamos el diagnóstico y la intervención?
En mi modesta opinión, es una sensible mejora, lo veo muy sencillo antes teníamos tres criterios diagnósticos y ahora tenemos cuatro. ¡Solo puede mejorar!. Para uqe pensar en la HbA1c sola, como hacen los endocrinos, sí siempre vamos a pedir y creo que es obligatorio que pidamos las dos juntas, HbA1c y glucemia.
ResponderEliminarPor cierto propongo a los coordinadores la realización de un algoritmo diagnóstico GEDAPS aplicando los nuevos conceptos....
ResponderEliminarActualmente, en España, existe una tremenda diversidad de determinaciones de HbA1c según las distintas Comunidades Autónomas. sería necesario armonizar,estandarizar y homologar los múltiples laboratorios nacionales de referencia para poder emplearla como método diagnóstico. Por tanto, según mi criterio, LA HBA1C NO ME PARECE UN METODO ADECUADO DE DIAGNOSTICO EN EL MOMENTO ACTUAL, hasta que se realice la estandarización comentada. Un saludo Javier Ortega (Zamora)
ResponderEliminarEl nuevo algoritomo de diagnostico de la RedGEDAPS está en marcha (coordinado por Javier Garcia Soidan) y creo que la semana próxima ya estará colgado
ResponderEliminarEstamops intentando hacer una colección de algoritmos y posicionamientos que puedan ser útiles para todos. También está a punto el uso de AAS en prevencion primaria del DM
Efectivamente, hasta que no se nos garantice una standarización de la HbA1c en todo el territorio naoional es dificil posicionarse sobre la idoneidad de diagnosticar exclusivamente por este parámetro. No obstante, os hago notar que este problema no es nuevo sino que ya existía en el control de nuestros diabéticos y pocos se rasgaron las vestiduras. Y os hago notar también que lo importante no es poner etiquetas (diabético si o no) sino prevenir complicaciones, y en este caso microangiopáticas, independientemente de los posibles problemas pesonales del mayor o menor etiquetaje del personal.
ResponderEliminarSoy de los que se posicionan por la HbA1c, creo que lo ha demostrado, solo falta que todos nos pongamos de acuerdo y utilicemos la misma vara de medir. un saludo
Mateu Seguí Díaz
Ante uno de los grandes problemas de la diabetes que es el retraso en el diagnostico, lo que provoca la existencia en algunas ocasiones de afectación de organos diana en el momento del diagnóstico, no és siempre positivo un criterio mas? La HBA1c no permitiria el dignostico de todos los pacientes como ya se ha comentado, peró nos puede permitir diagnosticar de manera precoz un tanto porciento de los mismos en los que podremos actuar previo a la aparición de complicaciones.
ResponderEliminarEstoy de acuerdo en que ya se deberia incluir en los algoritmos diagnosticos.
Antonieta Vidal